“学习、借鉴、探索”——张小田教授解读2017 BOA胃肠专场两大重磅研究

编者按

2017年BEST OF ASCO（BOA）会议精选了多篇重磅研究成果在会议上进行报告，其中胃癌的CHECKMATE 032研究和结直肠癌肝转移的FOXFIRE研究在众多摘要中脱颖而出。《肿瘤瞭望》在大会期间有幸邀请到北京大学肿瘤医院的张小田教授进行专访，就这两项研究进行了深度解析，并对未来可能进行的相关研究方向进行了分析汇总，令人受益匪浅。

BOA两大精选研究解读

在BOA研讨会上，选择CHECKMATE 032研究进行报告的理由包括几个方面。第一、免疫治疗近年来在晚期胃癌领域取得了很大进步，尽管存在很多困难，仍是今年ASCO会议胃癌领域的热点。CHECKMATE 032研究旨在评估两个免疫检查点抑制剂联合治疗的疗效，该研究初始设计理论依据是通过强强联合在T细胞抗原提呈和杀伤过程中协同解除肿瘤免疫抑制问题，是在晚期胃癌三线以上人群中初次尝试IO联合治疗。第二、免疫检查点拮抗剂单独应用对晚期胃癌的疗效仍不令人满意，因此IO的联合治疗成为关注热点，CTLA4和PD-L1通路同时抑制理论上可行，但不良反应较单药明显增加，值得关注，同时如何进一步优化模式、联合治疗的时间点等都是未来研究的重点。从联合治疗角度考虑，免疫抑制剂与其他治疗方式的联合，包括与化疗的同时或序贯联合，与放疗、其它靶向药物的联合以及肿瘤微环境、表观遗传调控的研究等等可能是未来胃癌免疫治疗的发展方向。第三，免疫治疗在胃癌领域其他研究方向还包括有效人群的筛选、不良反应的管理、疾病超进展和假进展的特殊情况处理等方面。

另一项是评估一线化疗联合内照射（SIRT）治疗结直肠癌肝转移有效性的研究。结直肠癌领域的热点问题包括左半右半分子生物学差异、肠癌分子分型和Biomarker指导的精准医疗等。但即便在新药物新marker新分型的精准医学时代，肿瘤治疗的临床实践仍离不开多学科综合治疗。肝转移是mCRC最常见也是对预后影响最大的转移类型，FOXFIRE研究关注的是肝转移的局部控制在晚期肠癌总体治疗过程中的价值，能否延长总生存。该项研究在全身治疗基础上联合局部治疗，通过多学科综合治疗强化局部转移的控制。钇90核素内照射最初适应证是原发性肝癌，前期肠癌肝转移采用钇90核素照射也显示出一定的疗效和安全性，但在FOXFIRE研究中，尽管钇90核素照射可改善肿瘤退缩和局部控制，但并未带来OS及PFS的延长，仅在右半肠癌的亚组中显示生存优势。提示晚期结直肠癌是个复杂的人群，需要考量多种因素。未来需要多学科合作将患者局部控制率的改善转化为远期生存延长。未来研究方向包括以下几个方面：一、筛选合适钇90治疗的人群，何种临床特征的mCRC更可能从局部治疗中获益。二、不同局部治疗手段适应证存在差异，根据肿瘤生物学行为的差异，例如肿瘤肝内负荷、肝内肿瘤分布范围以及伴随着肝外病变情况等选择肝内肿瘤最佳局部治疗手段：钇90内照射、放射治疗或射频治疗。

胃癌免疫治疗研究需立足“精准”二字

未来在胃癌领域仍需要关注免疫检查点疗效获益人群的筛选问题。例如，PD-L1的表达与胃癌治疗疗效的相关性仍是胃癌领域研究热点问题。前期研究数据显示阳性结果，CHECKMATE 032研究也证实了PD-L1表达与肿瘤退缩相关，但其与肿瘤生存期延长无明显相关性。因此专家推测PD-L1可能是免疫治疗疗效预测的标志物之一，但并不是唯一标志物。在胃癌领域，将来我们可以从肿瘤角度针对微卫星不稳定（MSI）、肿瘤突变负荷（TMB）等标志物展开研究；从机体角度针对免疫状况进行评分、炎症反应评分、肿瘤微环境等评估，或者综合一系列指标组成一组panel也是未来研究的方向之一。另外，鉴别疾病假进展和超进展、及早识别患者特殊不良反应和严重致死性不良反应等问题也是胃癌免疫治疗未来发展的方向。

结直肠癌肝转移的治疗方兴未艾

SIRT联合靶向化疗一线治疗转移性结直肠癌研究值得关注的问题有两个方面。首先，研究设计值得关注。其中，研究设计两组化疗药物剂量存在差异的问题值得探讨；研究设计中1/3入组患者伴肝外转移，肝外转移肿瘤负荷和肝内转移对患者生存期的衡量、肝内转移的肝内分布和负荷大小均会对治疗结局产生影响；在BOA会议上，增加内照射导致奥沙利铂的剂量下调引发了热烈讨论。其次，动脉灌注是否是肝脏转移瘤最佳给药方式的讨论也是大会热点之一，这类患者是否需要预先对血供进行评估的争论也尚未有定论。

FOLT-4研究引发热议

今年ASCO上的口头报告胃癌Ⅲ期临床研究FOLT-4结果显示，以多西他赛为基础的三药方案作为胃癌围手术期化疗疗效优于蒽环类为基础的三药方案，多西他赛组患者的OS、PFS 和局部控制率优于蒽环类组；两组安全性基本相似，但术后完成率FOLT-4组完成率相对较高。欧洲学者普遍认为三药方案优于ECF，在本次大会上国内肿瘤专家也针对三药与两药的优劣进行了激烈讨论。未来需要中国学者开展更多关于优化三药方案的探索性研究，例如三药方案与两药对照以及FOLT-4剂量调整优化方案的研究等。希望未来中国胃癌领域学者能够更多地发出自己的声音，取得更为瞩目的成就。

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）