大约 40% 的可切除病灶（包括前列腺、淋巴结）无法通过常规影像技术检出，如何才能做到精准手术？
作者丨陈年老刘
来源丨医学界肿瘤频道
7月8日，第三届泌尿肿瘤MDT浦江论坛如期而至，外科、内科、放射科、病理科的大咖们齐聚一堂，有前沿也有实操，有“共识”更不缺“分歧”，各种观点与思想的碰撞，可谓“精彩绝伦”！
作为老朋友，医学界再次采访了论坛的主席，复旦大学附属肿瘤医院副院长、泌尿男生殖系统肿瘤多学科综合诊治团队首席专家叶定伟教授。我们问了他下面这些问题，你感兴趣吗？
· 精准影像引导下的前列腺癌治疗新模式PSMA（前列腺特异性膜抗原）有啥特别？
· 前列腺癌的诊疗还存在什么难题和挑战？
· MDT论坛开到第三届了，本次论坛上的MDT模式与传统的MDT有何不同呢？
为何要应用PSMA这项新技术？它有啥特别？
前列腺癌已成为男性患者恶性肿瘤中发病率增速最快的疾病，准确的诊断和分期对前列腺癌的治疗具有重要意义。目前，经直肠超声、MRI、骨扫描、PET/CT 等影像技术是用于前列腺癌诊断、分期的常规手段，但这些常规影像技术已经无法真正满足前列腺癌临床诊疗的需求。
对于前列腺原发灶的检查，MRI 的敏感性为 61%；对于区域淋巴结的检查，MRI 和 [11C] 胆碱 PET/CT 的敏感性均为 60% 左右；而通过骨扫描和 [11C] 胆碱 PET/CT 检查骨转移病灶的敏感性也仅为 59%、84%。
换言之，大约 40% 的可切除病灶（包括前列腺、淋巴结）无法通过常规影像技术检出，这些未检出病灶很可能构成了肿瘤复发的根源。
图片来自叶定伟教授报告
PSMA 是存在于前列腺腺上皮细胞膜的固有膜蛋白，在前列腺癌细胞的表达增加 100～1000 倍，尤其在晚期和去势抵抗性前列腺癌（CRPC）表达增加。
已有研究表明，在进展为 CRPC 的过程中，很多前列腺癌细胞可能丢失前列腺特异性抗原（PSA），但 PSMA 仍然得以保留，故 PSMA 是一种很有潜力的前列腺癌分子影像靶标。相较于传统影像技术，PSMA 分子影像技术具有更高的检测效力。
叶定伟教授介绍，2015年10月开始应用99mTC标记的PSMA-SPECT/CT用于前列腺癌转移灶检测以来，复旦大学附属肿瘤医院已为300例前列腺癌患者进行了该检查。同传统影像学检查相比，诊断敏感性以及特异性相对提高；尤其对于体积较小，PSA水平较低的前列腺癌转移灶，诊断价值更大。
此外，还有助于鉴别多脏器恶性肿瘤患者转移灶的病理来源。最为重要的是，在进行手术时，医生可以利用这一技术，准确判定淋巴结转移范围，提高淋巴清除率，减少外周组织损伤，进而提高肿瘤患者的预后。
术后病理证实，PSMA-SPECT/CT检查对于前列腺癌转移灶同手术病理诊断一致性高，可以用于精准指导手术治疗。所以说，未来前列腺癌的诊断和治疗的策略将发生根本性的改变！
病例资料
68岁，患者因下腹部不适半年入院，查PSA 59 ng／mI。前列腺穿刺示前列腺腺癌，Gleason评分为6，全身骨扫描未见异常。MRI示前列腺左侧外周带异常信号结节影，盆腔内未见肿大淋巴结。遂行前列腺癌根治术，术后病理示前列腺腺泡腺癌，累及双侧近尖部及双侧体部，左盆腔淋巴结可见3处癌转移，右盆腔淋巴结可见2处癌转移。术后2月查PSA 46 ng／mI，为进一步明确PSA升高病因以及转移灶位置，患者行PSMA-SPECT／CT全身平面显像及盆断层显像，图像显示：前列腺癌术后，右髂总血管旁淋巴结转移可能。根据这些结果，继续予以内分泌治疗，PSA水平明显下降。该病例提示PS-MA-SPECT／CT显像可以发现MRI以及骨扫描不能发现的前列腺癌转移灶。
盆腔PSMA-SPECT/CT显像（箭头处为前列腺癌转移灶）
病例来自宿恒川， 朱耀， 胡四龙，等。 PSMA-SPECT/CT在前列腺癌转移灶检测中的应用价值[J]. 现代泌尿外科杂志， 2016, 21（10）：748-750.
早期诊断和难治性前列腺癌仍旧是难题
前列腺癌发病率有明显的地域和种族差异。在世界范围内，前列腺癌发病率位居男性恶性肿瘤第2位。我国前列腺癌发病率较低，但近年来呈显著上升趋势。与欧美相比，我国的早期诊断率还很低，美国早期前列腺癌占95%以上，而我国只有40%~50%， 差距非常明显。
另外，难治性前列腺癌（雄激素去势抵抗前列腺癌）仍旧是临床医生治疗的一大难题，也是未来研究的重点。
人人都可以获得的MDT，让天下没有难做的MDT
多学科综合诊治 （MDT），是恶性肿瘤最有效的诊治方式，但是传统的MDT运行模式受到了时间、空间、流程等诸多因素影响，限制了MDT服务的有效推广；由于泌尿肿瘤诊治水平的不均衡，国内顶级泌尿肿瘤多学科团队无法惠及更广大的区域，泌尿肿瘤患者也很难就近获得高质量的MDT服务。
叶定伟教授介绍，一年前，复旦大学附属肿瘤医院泌尿肿瘤MDT团队开始筹备自主研发，并于今年4月正式推出了国内首个跨区域的泌尿肿瘤MDT网上平台，即“中国泌尿肿瘤MDT会诊平台”。
平台的运行，有效地帮助MDT团队突破了此前在时间、空间以及技术方面的诸多限制，极大地提升了MDT服务的专业性、及时性、便捷性与传播性，使更多的专业团队能够参与到高水平的讨论之中，也使更多的疑难病例得到切实的联合会诊，进而有效改善我国区域医疗不平衡的问题，全面提高各地区的泌尿肿瘤诊治水平。
借助“中国泌尿肿瘤MDT会诊平台”，复旦大学附属肿瘤医院泌尿肿瘤MDT团队已经与北大一院、江苏省肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心、华西医院等多个泌尿肿瘤MDT团队成功举办了多次远程MDT会诊，另有更多场次、更多泌尿肿瘤MDT团队参与的联合会诊处于筹备阶段。
通过这些专业性强、传播度高的线上活动，“中国泌尿肿瘤MDT会诊平台”得到了各级泌尿肿瘤诊治团队以及泌尿肿瘤患者的广泛关注和支持。
图片来自复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科
“结合此前积累的运营经验，以本次泌尿肿瘤浦江论坛为契机，我们正式推出“中国泌尿肿瘤MDT100佳”活动，”叶定伟教授说。计划在2年时间内，“中国泌尿肿瘤MDT会诊平台”与国内100个泌尿肿瘤MDT团队建立合作关系，共同成长的同时在全国范围内推广MDT理念、模式与服务，促进中国各级医疗机构泌尿肿瘤MDT团队的建设，帮助中国人群实现泌尿健康的全程管理。
依靠“中国泌尿肿瘤MDT会诊平台”，我们终将达成人人可以获得MDT的愿景，让天下没有难做的MDT！
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