上期提要
我们邀请到复旦大学附属肿瘤医院放疗中心的俞晓立教授，从一则加速部分乳腺放疗（APBI）研究开始，与我们分享早期乳腺癌保乳术后放疗的变迁。本期为下篇。
上一期中，俞教授带我们回顾“已来“之路，讲述了传统放疗方案是在怎样的契机下迎来围绕“放疗剂量”与“放疗范围”的变革的。技术革新的背后，闪耀的是人文关怀的光芒。
本期让我们走进APBI时代，回顾相关临床试验，在百家争鸣中寻找照亮“未来”之路的火花。
BC放疗之路（下）
APBI——以“减”为“加”
（接上期）
APBI的理论基础
据文献报道，绝大多数肿瘤复发区域在原瘤床或其所在象限，因此可将全乳的治疗范围缩小到瘤床及周边2 cm左右，仅治疗有限的乳腺体积，并可缩短疗程至1~5天，所需的治疗次数更少，同时降低正常组织的并发症。
APBI常用技术
目前较为常用的APBI技术有以下几种：① 电子线或深部X线术中放疗（IORT），② 近距离放疗，如组织间插植或水囊导管（Mammosite），③ 3D-CRT外照射。（图1）
图1 APBI常用技术。
左上：IORT设备
左下：Mammosite示意图
右：3D-CRT成像示意图
图片来源：
http://www.soiort.com/en/solutions-eng/novac-11-eng/（左上），http://www.eyephysics.com/PalmOS/MammoSite.html（左下），http://bharatcancerhospital.com/nirali-radiation/（右图）
GEC-ESTRO研究系列
2018年4月22日在《柳叶刀·肿瘤学》在线发表的GEC-ESTRO研究采用的是组织间插植的近距离治疗技术，目的是对比乳腺癌保乳术后低危患者全乳放疗加后期肿瘤床补量与肿瘤床近距离放疗的疗效及并发症。
2004年4月至2009年6月间共有来自欧洲7国16个医院及研究中心的1184例低危浸润性癌及原位癌患者参与GEC-ESTRO研究。低危的定义为：年龄大于40岁，原位癌或者肿瘤小于3 cm，腋下淋巴结阴性或者微转移，肿瘤切缘为2 mm（小叶原位及导管原位癌的切缘需5 mm以上），原位癌患者仅限于低危和中危患者（Van Nuy预后指数小于8）。患者随机分为两组，全乳放疗采用常规技术和剂量，全乳50 Gy/25次，瘤床电子线加量10 Gy/5次；APBI的实施采用的是高剂量率的多排组织间插植近距离治疗技术，剂量为4 Gy*8次或者4.3 Gy*7次，分4~5天治疗完毕。
该研究组曾于2016年在《柳叶刀》第387卷发布了题为“5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial” 的局部控制和生存结果，5年随访结果显示常规全乳放疗组局部复发率为0.92%，APBI组为1.44%，两组局部复发无统计学差异，同时两组各项晚期并发症的发生率都很低，两组比较无统计学差异。因此研究结论为：在低危乳腺癌患者中，就局部控制和总生存而言，APBI不劣于常规全乳放疗。
2016年在《柳叶刀》发表的该系列研究之一，结论是在低危乳腺癌患者中，就局部控制和总生存而言，APBI不劣于常规全乳放疗。
原文链接：https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00471-7
随后在2017年，该研究组在《柳叶刀·肿瘤学》上发表了题为“Late side-effects and cosmetic results of accelerated partial breast irradiation with interstitial brachytherapy versus whole-breast irradiation after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: 5-year results of a randomised, controlled, phase 3 trial”的晚期并发症及美容疗效的报告，结果显示随访6.6年后，整个研究中仅有小于2%的患者发生Ⅲ度晚期皮肤并发症，两组间晚期并发症及美容效果无统计学差异。
2017年在《柳叶刀·肿瘤学》发表的该系列研究之一，结论是晚期并发症及美容效果方面，APBI与常规全乳放疗无统计学差异。
原文链接：https://doi.org/10.1016/S1470-2045(17)30011-6
APBI：可能性与争论并存
4月22日在《柳叶刀·肿瘤学》在线发表的GEC-ESTRO这篇报告属于该研究的系列报告之三，对次要研究目的之一的患者生存质量进行了分析。研究采用欧洲肿瘤治疗和研究生存质量量表及乳腺癌专用生存质量量表，在患者治疗前、治疗结束后及每次随访后采集患者量表信息。如前，本研究结果也显示接受APBI治疗的患者的生存质量与常规全乳放疗组无差别，因此研究者认为由这一系列的研究结果显示采用多排组织间插植的近距离放疗APBI治疗手段在低危复发患者中可以完美替代常规全乳放疗技术及剂量。
笔者认为，GEC-ESTRO的这个APBI研究含金量很高，首先撇开其“临床、随机、多中心”这些自带光环的属性不谈，单从该研究结果来看，确实可以挑战保乳术后传统全乳放疗模式。APBI不仅在局部控制和生存方面不劣于全乳放疗，连晚期并发症及患者生存质量在两组间都没有明显差异，研究的系列结果在我们面前徐徐展开的是APBI从疗效到并发症乃至患者满意度全方位潜在的对传统全乳放疗模式的可替代性。
但是在拍手称赞的同时，不妨保持清醒敏锐的头脑，来参考下另一种APBI实施形式——术中放疗（IORT）技术的两项相关研究：欧洲的ELIOT和TARGIT研究。在这两项研究中，IORT的同侧乳腺肿瘤复发风险均高于全乳放疗组。
除了APBI的实施形式的差异，GEC-ESTRO研究和此两项研究最大的差异在于对患者的选择。GEC-ESTRO研究纳入的是高度选择的低危患者，早期患者局部复发的低危意味着长期生存的获益，并且可以推断在临床研究中局部治疗方式的差异不会影响患者的长期生存。那么在这部分患者中，除了APBI及全乳放疗，有没有另外的解决方案呢？事实上，已有多项研究在开展旨在探讨早期低危复发的保乳术后患者中豁免放疗的可能性，这些研究包括LUMINA、IDEA、PRECISION、PROSPECT等。
结论
目前关于APBI的主要争议是，哪些患者接受部分乳腺照射后仍然能够保持跟全乳照射相似的局部控制。APBI相关的临床Ⅲ期研究除了上述采用近距离治疗的GEC-ESTRO研究外，更引人注目的是以外照射技术为主实现的NSABP B-39/RTOG 0413和加拿大RAPID-OCOG研究，以及以IORT方式实现的ELIOT和TARGIT研究。
总体而言，现有的研究结果数据显示，与成熟的全乳照射相比，部分乳腺照射所对应的复发风险仍然稍高。
（全文完）
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