2020年4月8日 星期四
住院医师：张翔
指导教师：刘静
教学解读：刘静
教学补充：岳金波
一、病例汇报
二、教学解读
三、教学补充 前列腺癌大分割放疗
2018年10月，美国放射肿瘤学协会（ASTRO）年会，美国，San Antonio
ASTRO会议“Guidelines Session”推出前列腺癌大分割放疗指南
该指南已经于2018年10月份发表在红皮杂志子刊PRO杂志上
前列腺癌大分割放疗的生物学基础：因为前列腺癌α/β值较低，大分割放疗可以提高前列腺癌的放疗增益比
关于前列腺癌大分割放疗，单次剂量的定义：中等强度大分割放疗2.4-3.4Gy/次，超大分割≥5Gy/次
该指南制定来源于2016-2017年之间在权威杂志上发表的4个重要的临床试验
前列腺癌大分割放疗的临床应用在逐年增加
该指南制定目的是为了提供前列腺癌大分割放疗的疗效、毒性和对生活质量的影响
前列腺癌大分割放疗疗效数据主要是来源于4个重要的临床试验（红框部分）：CHHIP, HYPRO, OCOG PROFIT, RTOG 0415，这4个临床试验均是在最近1-2内在权威杂志上发表了最终结果
4个前瞻性临床试验结果表明，前列腺癌大分割放疗疗效与常规分割放疗疗效相当
核心问题1指南推荐：对于低危前列腺癌，如果患者拒绝密切观察，可以给予中等强度的大分割放疗（强烈推荐；高级别证据；专家共识100%）；对于中危前列腺癌，可以给予中等强度的大分割放疗（强烈推荐；高级别证据；专家共识100%）。
4个重要的临床试验中，一半以上是中危前列腺癌患者，高危患者是否可以给予大分割放疗呢？
通过对CHHIP和HYPRO临床试验分析发现，高、中、低危之间应用大分割放疗，并没有治疗效果的异质性。
因此对于高危前列腺患者，可以给予大分割放疗，但如果需要给予盆腔淋巴结预防性照射，则不推荐大分割放疗（强烈推荐；高质量证据；专家共识94%）。
其他因素，如年龄是否对治疗选择有影响呢？患者年龄、基础疾病、泌尿系统症状等并不影响前列腺癌大分割放疗的选择（强烈推荐；高质量证据；专家共识94%）
前列腺癌大分割放疗选择更关注毒性方面，对于放疗近期损伤，大分割放疗确实增加了 2级以上的肠道和泌尿系统损伤。
近期放疗损伤在放疗后18个月，大分割放疗与常规分割放疗两者之间区别消失了。
远期放疗毒性如何？两者之间并无统计学差异
因此，指南推荐对于放疗毒性，不论早期还是晚期毒性，大分割放疗与常规分割放疗类似，但放疗医生需要清楚的知道，目前尚无5年以上的毒性随访数据（强烈推荐；高质量证据；专家共识100%）。
核心问题2：临床如何应用大分割放疗？以及如何根据不同风险，以及患者基线条件选择大分割放疗？
指南推荐选择60Gy/20次方案，因为该方案有2个重要的临床试验支持，同时在不同风险组均进行过验证，也考虑了激素剥夺治疗的影响。另一种推荐的大分割模式为70Gy/28次。指南不推荐HYPRO临床试验所采用的64.6Gy，3.4Gy/次的大分割放疗方案。
核心问题2指南推荐：两种大分割方案，60Gy/20次方案或70Gy/28次，尚无头对不对比（有条件推荐；中等质量证据；专家共识100%），两者之间并无孰优孰劣的差别（有条件推荐；中等质量证据；专家共识100%）。
核心问题3: 超大分割放疗（≥5Gy/次）疗效如何？
超大分割放疗数据目前来源于II期临床试验和meta 分析，远不如中等强度大分割放疗证据充分，随访4年数据显示，疗效和毒性都可接受。
目前唯一一个前瞻性III期临床试验HYPO-RT-PC试验今年在ASTRO以摘要形式报道了初步结果
该临床试验2年前报道数据显示：超大分割放疗疗效和毒性均可接受，超大分割放疗组，急性肠道反应尽管高于常规分割，但放疗结束后3个月，这种区别消失了。
对于高危前列腺癌患者，是否推荐超大分割放疗呢？不推荐，但可以鼓励入临床试验（有条件推荐；低质量证据；专家共识94%）。
正在进行的大规模关于超大分割放疗的临床试验
超大分割放疗的一项临床研究显示，2级或2级以上放疗毒性增加
核心问题4指南推荐：可以给予中或低危患者超大分割放疗（35Gy或36.25Gy/5次）【有条件应用；中等质量证据；专家共识88%】；对于PTV 36.25Gy/5次的大分割放疗不推荐临床试验之外应用（有条件推荐；中等质量证据）。
不推荐连续5次每日超大分割放疗，原因在于增加了晚期泌尿系统放射毒性和直肠放射损伤
对于中等强度大分割放疗可以参考RTOG 0415临床试验方案，基本原则是采用相应的临床试验方案中危及器官限量的规定
核心问题5指南推荐：应该根据大分割或超大分割临床试验方案规定的危及器官剂量限制（强烈推荐；中等质量证据；专家共识100%），不推荐不同于临床试验方案的剂量限制（强烈推荐；中等质量证据；专家共识100%）。
靶区勾画推荐：注意直肠方向外放小于其他方向，以减轻直肠放疗反应。
核心问题6：靶区勾画推荐，根据相应的临床试验方案的靶区规定（强烈推荐；低质量证据；专家共识100%）
推荐影像引导放疗（IGRT）【强烈推荐；中等质量证据；专家共识100%】
核心问题8：IMRT与3DCRT之间的选择？
单中心临床研究，显示IMRT较3DCRT减少了2级或2级以上的肠道和泌尿系统远期放疗损伤
推荐采用IMRT（强烈推荐；中等质量证据；专家共识100%）
前列腺癌大分割放疗总结：
中等强度大分割放疗与常规分割放疗相比，疗效相当，晚期放疗损伤相类似，仅有近期肠道反应轻微增加。大分割放疗优势：方便，节约了时间；省钱
对于各种风险的前列腺癌患者均可推荐中等强度大分割放疗
是否选择中等强度大分割放疗不应受年龄、合并症、基线泌尿系统功能等影响。
超大分割放疗可以有条件的推荐作为低中危患者的替代选择方案。
目前前列腺癌NCCN指南推荐的剂量模式，包括中等强度大分割放疗，70.2Gy/2.5Gy，70Gy/2.5Gy，60Gy/3Gy，51.6Gy/4.3Gy等
前列腺癌大分割放疗危及器官限量如何规定？尤其是临近的直肠
2020年1月CHHiP临床试验发表60Gy/20次或57Gy/19次大分割模式的危及器官限量
推荐的直肠危及器官限量规定如下：
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