随着人均寿命的延长,我国老年人口的不断增加,前列腺癌的发病率逐年上升。放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一,从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移,甚至远处转移前列腺癌,放疗均有广泛的应用。对于局限期前列腺癌,放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。
近年来,随着各种放疗新技术的出现和发展,前列腺癌的放疗越来越准确,正常组织的保护则更可靠,因此,前列腺患者接受放疗的越来越多。
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本文内容参照美国放疗肿瘤学研究组(RTOG)关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络(NCCN)和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南,并结合我们的临床实践,对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议,旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。
从表1得知,前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区,对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定,我们提出如下建议。
定位前时排空膀胱和直肠,口服1000ml稀释的肠道对比剂,然后憋尿充盈膀胱。CT定位采取仰卧位,体模固定,层厚3 mm扫描,扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3 cm。
建议采用3D-CRT或IMRT,若放疗剂量≥78 Gy,建议使用图像引导放疗(IGRT)。
局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺;局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。
前列腺癌往往为多发灶,且CT和磁共振成像(MRI)无法检测出前列腺内的全部病灶,因此,前列腺癌难以勾画大体靶区(GTV,转移淋巴结除外),我们只勾画临床靶区(CTV)(见下图)。
前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织(见下图),若前列腺存在钙化,须包全全部钙化区域。
前列腺尖部以尿道球部上0.5 cm或阴茎脚上缘为标志(见下图)。
精囊腺只需包含紧邻前列腺2~2.5 cm的范围(见下图)。
计划靶区(PTV)为CTV向各方向外放1 cm,但向后方向仅外放0.5 cm以减少直肠照射(如下图)。
前列腺和精囊腺的放疗剂量为75.6~81 Gy。
对于有多个高危因素、根据Roach公式或Partin表推断盆腔淋巴结转移几率>15%的前列腺癌,建议行盆腔淋巴引流区预防照射。
盆腔淋巴引流区从腰5椎体与骶1椎体交界处(L5与S1交接水平)勾画至耻骨联合上缘水平。
盆腔淋巴引流区应包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶1~体水平的骶前淋巴结。
CTV勾画包括髂血管及其外7 mm距离,一般不包含过多的小肠、膀胱、骨及肌肉。
骶1~3椎体水平应包括髂内外淋巴结和骶前淋巴结(见下图)
骶前包含椎体前1.5~2 cm(见下图)。
骶3椎体以下包括髂内外淋巴结及闭孔淋巴结,骶前淋巴结勾画终止于梨状肌出现层面(见下图)。
髂外淋巴结一直要勾画至股骨头顶端层面,即腹股沟韧带处(髂外动脉与股动脉分界处,即定位CT所示股骨头顶端层面水平)(见下图)。
闭孔淋巴结要勾画至耻骨联合上缘水平(见下图)。
盆腔淋巴引流区PTV 为CTV外放0.5 cm(见下图)。
盆腔淋巴引流区预防剂量为45~50 Gy,对于影像学明确证实的盆腔转移淋巴结,剂量不低于70 Gy。
主要勾画直肠、膀胱、股骨头、小肠、和结肠等正常组织和结构(见下图)。
直肠从坐骨结节水平勾画至骶3椎体水平,膀胱勾画全膀胱体积,股骨头勾画全股骨头范围,小肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的小肠体积(层厚0.3 cm),结肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的结肠体积(见下图)。
正常组织器官剂量限制如下:
由于欧美国家前列腺癌发病率较高,而放疗是前列腺癌重要的根治治疗手段,近年来,接受根治性放疗的前列腺癌患者越来越多,目前在前列腺癌根治性放疗靶区勾画上欧美国家已基本形成共识,RTOG在其官方网站上已公布多项有关前列腺癌靶区勾画的指南性建议。
随着我国前列腺癌发病率的不断升高,国内前列腺癌放疗靶区的勾画也应当规范和合理,此次前列腺癌放疗靶区勾画建议可供临床参考,今后我们将继续学习和探索,期望在临床实践中不断加以完善。
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