糖尿病便秘，是由于患者胃肠自主神经病变，引起的动力低下，蠕动减弱而引起。随着人们饮食结构的变化，糖尿病引起便秘的发生率也不断的上升，已经成为糖尿病的主要的并发症之一，也是患者血糖控制不佳的重要原因。西药治疗不良反映较大，且容易反复，病人容易产生依赖。笔者就治疗中的中医辨证用药作以探讨。
1．病因病机
饮食入胃，经过脾胃的消化吸收，其糟粕由大肠传送而出，“大肠者，传导之官，变化出焉。”如果胃肠功能正常，则大便通畅，若肠胃受病，影响大肠的传导功能，就会引起便秘。糖尿病患者既往多饮食不节，过食肥甘，多为阴虚热盛之体，胃肠积热，加上患者长期服药，伤及肠胃，肠胃受病，热邪留恋，津液耗伤，导致肠道干涩，热结于内，形成便秘。正如《景岳全书》中说，“阳结者，必因邪火有余，以致津液干燥。”或因患者运动过少，久坐不动，肺失肃降，腑气不通，导致大肠气机郁滞，传导失职，糟粕内停不得下行而大便闭结；或因老年人久病体虚，气血虚弱，气虚导致大肠的传送无力，血虚津枯而不能滋润大肠，导致排便困难；或因年老失养，糖尿病久病及肾，阳虚体弱，或因治疗不当，过用寒凉、苦寒药物损伤脾胃，导致脾肾阳气虚弱，温煦无权，不能蒸化津液，阴寒内结于肠道而糟粕不行。本病多与肺、脾、肾关系密切。
2．辨证论治
糖尿病便秘是糖尿病并发症一个表现，由于大多是自主神经病变引起，在治疗当中多错综复杂。本病初起多因久患糖尿病，血糖控制欠佳，由于糖尿病患者多为阴虚热盛的体质，其初起多为大便干结，排出不爽，口干口渴，口臭，时欲饮冷等，患者多表现出一系列的热盛的症状，在治疗当中多以泻热导滞，润肠通便为主。其中大便秘结，面赤心烦，时腹胀痛，或有身热，舌红苔黄燥，脉滑数。治以承气汤类，若腑气不畅气滞偏盛者，用小承气汤；若以燥热偏盛为主者，用调胃承气汤；若燥热与腑气不畅俱盛者用大承气汤。同时在治疗的过程中要注意中病即止。若患者大便不畅，可出现排便困难但不硬结，排便时间延长，排便无力，欲便不出，临厕努挣，汗出短气，神疲倦怠，舌淡苔白，脉弱无力，在治疗当以顺气导滞，当治以补中益气汤（人参、黄芪、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡）加减，以补中益气汤补益中气，加用肉苁蓉、火麻仁、郁李仁养血润肠。若患者大便干结或如羊屎状，形体消瘦，腰酸耳鸣，舌红少苔，脉细数。治以增液汤（玄参、麦冬、生地、当归、首乌、黑芝麻、紫菀）加味以养阴通便、增水行舟。若患者大便艰涩，四肢不温，喜热怕冷，小便清长或腹中疼痛据按，腰膝酸冷，在治疗当中多温阳通便，方用济川煎加减（当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳、锁阳、沉香）。然而，在糖尿病引起的便秘当中，由于病情复杂，常多种方法结合使用，在辨证当中需要抓其主证，兼顾其余，考虑到糖尿病本身及其其他的并发症。
3．合理用药
对于本病的治疗，应根据临床症状，采用多种方法。常用药有：大黄、麻子仁、芒硝、瓜蒌仁、郁李仁、炒卜子、桃仁、肉苁蓉、厚朴、枳实、当归、黄芪、白术、首乌、泽泻、杏仁、紫菀、沉香粉、玄参、沉香等。同时，根据患者的具体症状以选用有效的方剂加减。如气滞者加槟榔破气行滞；气虚者用黄芪，白术益气健脾；血虚者用当归、首乌补血润肠通便。同时，要注意“急者治其标，缓者治其本”，对于多日不大便，便出较为困难者，多采用峻剂以解决病人的主要症状，但是要做到中病既止。
4．典型病例
患者，女，67岁。2006年2月23日就诊，自述患糖尿病10年，便秘2年，每7天一次，大便坚硬难解，每次排便要半小时以上，状如羊矢，坚硬难解，没有矢气。一年来伴有下肢沉重，口苦。曾服用龙胆泻肝丸、芦荟胶囊，肛用开塞露效果不佳。一年前应用人胰岛素每天54μ，因对其过敏停用，现口服降糖药，血糖控制不佳，空腹血糖10mmol/L。排粪造影检查为直肠痉挛。现见证：排便困难，不畅，便装如羊矢，乏力，怕冷。舌红，苔黄，脉弦。西药暂不调整，中药治以温阳行气，润肠通便。药用：炒卜子60 g，决明子30 g，郁李仁12 g，炙紫菀30 g，肉苁蓉30 g，枳实9 g，油当归15 g，赤芍15 g，沉香粉3 g（冲），芒硝15 g（冲）。日服1剂。7剂后，症状有所缓解，病人自取7剂。二诊：患者早晨出现矢气，空腹血糖下降为7.6mmol/L，大便质稀，但仍7天一次，少腹有下坠感，排便过程顺利。治以益气健脾，温阳通便。药用：生白术60 g，生黄芪30 g，川牛膝30 g，肉苁蓉30 g，炙紫菀30 g，首乌15 g，火麻仁30 g，杏仁12 g，泽泻9 g，玄参30 g，麦冬15 g，沉香粉3 g（冲）。上方加减调理一个月后大便2天一次，血糖控制良好。
按：本病因患者久病入络，肠络瘀阻，气津难行，更加重了肠燥内积，所以便秘往往久而难愈。在一诊中，鉴于病人较为痛苦，血糖控制不好，且降糖药已经用到最大量，药用芒硝以泻下，再用肉苁蓉，油当归，郁李仁、火麻仁以温阳通便之品合而治之。见效后，二诊鉴于病人有下坠感，采用大剂量的白术，黄芪以益气健脾，兼以玄参、麦冬、肉苁蓉、沉香等滋阴补阳润肠。同时，阴阳并补，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而水源不竭”。用药时需注意扶阳不忘滋阴，滋阴中照顾扶阳，其他如益气不忘补阴血，攻下不忘宣上，温中须防耗阴。同时，更取增液汤之意，以增液行舟。在两方中均用以紫菀，因其甘润苦泄，长于润肺下气，因肺与大肠相表里，取其宣开肺气之功，共达润肠通便之效。
5．结语
糖尿病便秘多见于糖尿病中、后期，此时病程已久，早期的烦渴多饮、消谷善饥多不明显，而久病伤肾，肾阳虚衰，不能温养脾胃，多见于阳虚、气虚、阴阳两虚。西医治疗多难度大，费用高，且需要长期服药或局部用药，多是应用一些泻下剂。然而，病人本身多为阴虚热盛体质，愈泻下则阴愈虚，大便更加困难，愈困难则愈泻下，形成恶性循环，病人较为痛苦。而中医在辨证治疗的时候乃是治病求本，治本求源。在临床的过程中，在良好的控制血糖的前提下，通过准确的辨证，用药合理，才可以取得良好的疗效，而不能一贯的运用番泻叶、大黄、芒硝等泻下济。只有这样，才可以进一步减少患者身体上的痛苦和经济上的负担。因此，笔者认为，应当大力提倡中医药对该病的治疗。
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