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血管性血友病

vWD患者有出血时血浆vWF浓度要调整到正常的20%~30%的水平,有严重出血时要提高到30%~50%的水平,在大手术时要达到50%~70%的水平。vWF在体内的半衰期为12~18小时,故对严重出血或手术的患者应每12小时输注1次。

vWD患者应尽量避免创伤与手术,避免运用影像血小板功能的药物如阿司匹林、吲哚美辛与低分子右旋糖酐。对有局部轻微创伤、鼻出血与牙龈出血者可用明胶海绵填压。纤维蛋白凝胶也有局部止血作用。

vWD的治疗药物主要由两种:1-去氨基-8-D-精氨酸加压素(DDAVP,desmopressin,商品名弥凝)与含因子Ⅷ与vWF的血浆制品。两类药物可单独、交替或同时使用。弥凝是1型vWD患者的首选药物,对2A与2N型可使血浆因子Ⅷ水平暂时增高,对2M型反应不佳。在2B型患者弥凝可能导致血小板减少,应视为禁忌。3型患者因体内无vWF生成,故运用弥凝无效。本药注射后可引起心率加快,头痛与面部潮红,主要副作用为水潴留与低钠血症,这种情况易见于儿童,此时应减慢给药速度与限制饮水。vWD患者使用弥凝未发生过血栓性疾病,但对老年患者仍需谨慎用药。

因子Ⅷ(因子Ⅷ-vWF)浓缩剂。所用剂量依具体情况而定。对自发性出血、外伤后出血与拔牙时一次给予20U/kg,对小手术每日或隔日给予30U/kg,对大手术则需每日给予50U/kg直至伤口愈合。经单克隆抗体免疫亲和吸附的高纯度因子Ⅷ产品含vWF很少,基因重组的人因子Ⅷ制剂不含vWF,对vWD治疗无价值。因子Ⅷ-vWF浓缩剂可显着提高患者血液中因子Ⅷ与vWF浓度,出血时间的延长不易完全纠正,但仍有较好的止血功效。因子Ⅷ-vWF浓缩剂一般不会引起血栓性并发症,但在术后患者持续运用高浓度的因子Ⅷ亦有发生静脉血栓的报道,故应定时检测血浆因子Ⅷ,使之维持在50%~150%水平。

冷沉淀剂的vWF浓度较血浆高10倍,并且vWF多聚体比例高,在我国常用于vWD治疗。每袋以200ml新鲜冰冻血浆为原料制备的冷沉淀中提取到得vWF量相当于80~140ml血浆中vWF含量。抗纤溶药物如氨基己酸(2.5~3g,4~6小时1次),氨甲苯酸(0.2~0.4g,每日2次)与氨甲环酸(0.3~0.6g,每日2次)等通过与纤溶酶原结合而抑制其活化,保护血块不被溶解而起止血作用。单用抗纤溶药物对不严重的黏膜出血有一定的止血效果,在手术时可与弥凝或血浆制品合用。

女性vWD患者的特殊情况及处理

vWD为常染色体隐性(2型与3型)或显性(1型)遗传,男女患病几率一样。但女性因月经、妊娠与分娩等特殊情况,发生出血的机会较多,因此,在临床统计资料上女性患者占60%以上。大约65%的vWD女性患者有月经过多,往往从月经初潮时即有此现象并可导致缺铁性贫血。Kadir等报道,13%月经过多妇女的病因为vWD。因此,对不明原因的月经过多者要注意vWD的可能性。

少数妇女在排卵后发生黄体出血,引起腹痛。vWD妇女可以正常妊娠,流产率偏高,为10%~20%。一般认为,vWD(包括3型vWD)妇女可正常受孕与妊娠。妊娠早期的自然流产或人工流产可能引起出血过多。由于在妊娠中晚期血浆vWF浓度有生理性增高,分娩后当天的出血一般正常,但有15%~18%的人出血较多。血浆vWF浓度在产后数日内迅速下降,有20%~25%的vWD妇女发生延缓性产后出血过多,

对vWD妇女分娩与产后1~7天要特别注意观察与监测因子Ⅷ:C水平。分娩时Ⅷ:C水平要达到40%~80%,产后要维持在20%~40%。2B型妇女在妊娠期间可能发生严重的血小板减少,容易误诊为免疫性血小板减少性紫癜,但出血并不因血小板减少而加重。

女性vWD的治疗除弥凝、血浆制品与抗纤溶药物外,月经过多可给予雌激素类药物。雌激素类药物能促进子宫内膜增生,修复出血创面,但无增加血浆因子Ⅷ与vWF浓度的作用。1型与2型vWD一般不必给予预防性止血治疗,在分娩(特别是剖宫产)期间与产后2~3天需运用弥凝和(或)因子Ⅷ-vWF浓缩剂。手术时仔细地止血与有效的子宫收缩防止出血亦很重要。

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