前列腺癌临床诊治热点的下期，我们继续探讨一下睾酮水平和前列腺癌根治性治疗的相关话题。
4、睾酮水平在前列腺癌诊治中的意义
男性雄激素来源于睾丸和肾上腺皮质，其中睾丸来源占95%，包括睾酮；肾上腺皮质来源占5%，包括去氢表雄酮、雄烷二酮、雄烯二醇。
（1）睾酮水平与前列腺癌发生率
Hsing等进行了多中心大样本的流行病学研究，共有3886例患者入组，结果提示，血清睾酮水平与前列腺癌发病率无相关性。而Lane等研究了445例前列腺癌患者，分为睾酮>220ng/ml组及睾酮<220mg/ml组，发现低睾酮组高级别前列腺癌发生率较高。
（2）睾酮水平与病理分级
IsomBatz等对164例前列腺癌患者的血清总睾酮和游离睾酮进行检测，结果发现，高级别前列腺癌血清总睾酮和游离睾酮值之间差异具有统计学意义，故认为睾酮水平低者前列腺癌病例分级和恶性程度较高。
（3）治疗前睾酮水平与预后
治疗前睾酮水平与前列腺癌预后有明显相关性，睾酮水平高者预后较好。对于晚期转移性前列腺癌，睾酮水平低者接受内分泌治疗后，疾病缓解期明显短于睾酮水平高者；对于早期局限性前列腺癌，术前睾酮水平可以作为一项独立而重要的预测指标。睾酮水平低者术后5年生化复发率显著高于高通高水平者（P<0.0001）。
血清睾酮水平与前列腺癌的发生率无相关性。睾酮水平低者前列腺癌病理分级和恶性程度较高。治疗前的睾酮水平同前列腺癌的预后有明显相关性。治疗前睾酮水平高者预后要优于睾酮水平低者。睾酮水平变化的监测有助于合理调整治疗方案。
5、前列腺癌根治性治疗的有关问题
前列腺癌根治性治疗方法包括：A根治性手术：①开放（耻骨后、经会阴），②腹腔镜或机器人辅助腹腔镜；B根治性放疗：①近距离治疗，②外放射（常规、三维适形、调强）。
根治性治疗的目标：疗效肯定；创伤小，出血量少；保持正常的下尿路生理状态；避免尿失禁，保留性功能；更多的适应证（年龄、健康状况、局部病变）。
困扰前列腺癌根治术的两个主要顾虑是性功能与尿失禁。
（1）保留性功能的问题
保留神经血管束的前列腺癌根治术适合于术前性功能正常的患者。有关前列腺癌根治术后阳痿发生率的报道数据不一，低着为15%-40%，高者达到90%。Marien等5年间随访了1110例行开放保留神经血管束的耻骨后前列腺癌根治患者的阳痿与尿失禁情况，发现60%的患者在术后2年内恢复性功能。保留单侧及双侧神经血管束的预后与性功能有关，但与排尿控制无关。性功能的恢复情况与患者年龄相关，小于50岁保留单侧和双侧神经血管束的患者中，分别有90%和91%可恢复性功能；50-69岁保留单侧和双侧神经血管束的患者中，分别有58%和82%恢复性功能；大于70岁保留双侧神经血管束的患者，仅有20%恢复性功能。
过度重视性神经的保留，可能导致残端阳性率增高，故要根据前列腺癌的空间分布状况来决定是否保留性神经。保留性神经的适用范围：前列腺癌的空间分布状况允许；保留单侧神经血管束的手术是T2a期前列腺癌的可选择适应证；保留神经血管束手术适合于术前性功能正常者；年龄、种族、生活习惯、健康状况是参考因素。
（2）尿失禁的问题
在前列腺癌根治术中保留前列腺左右两侧外包膜以保护神经血管束，可减少术后尿失禁的发生。年龄是前列腺癌根治术后正常控制排尿最有力的预测因素，年龄与尿失禁发生率成正比。
（3）近距离治疗
减少残端阳性与性神经的保留、尿失禁的预防是难以处理的矛盾。近距离治疗或外放射治疗是根治性治疗的一种选择。前列腺癌近距离治疗的有点：与前列腺癌根治术适应证一样；无绝对的年龄限制；更小的创伤，相对少的禁忌证；不需要考虑阳痿及尿失禁的发生；可靠的疗效，已被接受的治疗方式；新辅助内分泌治疗后，T2C期和部分T3期患者仍可进行治疗。
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