癌症开刀后为什么会复发？

（一）手术残留

这个很好理解，就是手术刀没有把癌细胞一网打尽。单个癌细胞是很小的，直径约10～20微米。10微米等于百分之一毫米，也就是说，要100个癌细胞呈直线排成一队，才有 1毫米那么长，相当于一根头发丝那么细。这些单个癌细胞肉眼看不见，手也摸不着，即使CT、磁共振等影像检查也发现不了。

癌细胞不是一个个呈直线站队排列，而是聚集成团，像球形一样生长，数量多了，体积大了，就形成肿块，称为癌肿或癌块。直径1毫米的癌块大约包含100万个癌细胞，但目前医院最高级的彩超、CT或磁共振，都发现不了。直径1厘米的癌块大约包含10亿个癌细胞，如果长在乳腺浅表部位，手可以摸到，彩超也能扫描到；如果长在肺脏，CT可以扫描出来；如果在胃部，胃镜可以直接看到。

手术医生可以把看得见、摸得着的癌块全部拿掉，但癌块周围少数的、几个十几个癌细胞残留了，这就为术后复发埋下了祸根。癌症的英文名称是cancer，这个词也代表“巨蟹座”，源于拉丁文中螃蟹的意思。把癌症与螃蟹联系起来，形象地说明了癌块的生长方式犹如螃蟹。癌块常常向四周长出去一些像“螃蟹脚”一样的微小癌块，这就是医学上向周围组织“侵犯（浸润）”现象。这种独特的生长方式容易导致手术切除的周围残留看不见的癌细胞。

（二）早期入血

癌细胞具有“转移”的本领。正常细胞膜上有一种“糖蛋白”，能增强细胞与细胞之间、细胞与周围基质之间的粘着，使细胞不易松散、脱落。但是癌细胞膜上的“糖蛋白糖链”短缺不全，导致癌细胞之间、癌细胞与周围基质之间的粘着性降低，癌细胞容易脱落并四处游走。当癌细胞在另一个地方待下来，生根了，繁殖了，这样就形成了“转移癌”。

血液转移是癌细胞常见的转移途径。首先癌细胞侵犯血管，进入血液中，从血管壁脱落，随着血液运行，之后要选择在某处血管停留下来。大血管因为流速快它常常是停不住的，能让停下来的地方必须是血流速度很慢，而且毛细血管特别丰富。癌细胞停下来后，穿透血管壁，到达新器官或新组织中，继续繁殖，建立新地盘，形成转移灶。

在人体中，肝脏有许多毛细血管窦；肺和脑的血运也很丰富；骨，特别是软骨交接的地方或骨髓腔里毛细血管多。以上这些地方血流量丰富，血流速度缓慢，是癌细胞停下来的理想胜地，因此容易出现肝转移、肺转移、脑转移和骨转移。极少出现心转移，因为心脏血流速度快，癌细胞很难停下来。

很多人有个误区，以为早期癌症不会发生转移。实际上我们所说的早期是指“临床早期”，即使用超声、CT或磁共振等影像学检查所确定的早期。然而一些微小转移灶使用上述检查根本就发现不了。所以临床早期癌症可能存在微小转移灶，只是影像学检查不出来而已。肺癌、肾癌、前列腺癌倾向于早期血液转移。乳腺癌，早期血道转移和淋巴转移同等重要。

当癌细胞在手术前就已经入血了，在血液循环中，此时单纯靠开刀是不能根治的，这就是血液残留，会造成术后复发。需要注意的是，跑到血里的癌细胞不一定都形成转移灶。相当一部分癌症病人，通过检查发现血液中有癌细胞，但其中有一些并不发生转移灶，而是处在转移的路上。

（三）母子失衡

癌症会产生一些神奇现象，比如“母子抑制”。人体最早出现且体积最大的癌块，我们称之为“原发肿瘤”—母灶；此时在身体其他部位，可能存在微小癌灶，仪器检测不到，称为“子灶”。母灶对其他部位的微小子灶有抑制作用，不让其生长。一旦手术把原发母灶切除了，这种母子之间的抑制作用就不复存在，看不见的微小子灶很快就长出来了。

哈佛大学、伦敦大学、南卡罗莱纳大学和意大利国家肿瘤研究所的研究显示—原发肿瘤的切除，可以引起其他部位恶性肿瘤的扩散。也就是说，保持原发癌灶的完整无损，而不是通过手术去切除它们，可能会抑制身体其他部位恶性肿瘤的发展。我曾见一名中年男病人，2012年6月先后做B超和增强磁共振确诊为肝癌，术前常规检查未发现肺转移，当月进行癌块切除。哪知2个月后常规复查肝脏增强磁共振，竟然发现肝内多处复发癌灶，两下肺多发转移癌，考虑手术后其他部位的微小癌灶生长迅速。

（四）再次癌变

笔者曾遇到肝癌病人开刀切除了癌块，病理类型是“肝细胞癌”，也就是由正常肝细胞发生恶变而来。一段时间后发现肝内癌块复发，再次手术切除，然而这次病理类型却是“胆管细胞癌”，由肝内的正常胆管细胞发生恶变而来。这就说明病人第一次的癌症和第二次复发的癌症是截然不同的，属于两种癌。

我国常见的肝癌三部曲：乙肝→肝硬化→肝癌。肝硬化主要形成“硬化结节”，这种结节容易恶变成癌细胞，因此常将硬化结节称为“癌前病变”。当手术把癌块切除后，即使没有癌细胞残留，但肝脏的环境（土壤）没有发生改变，肝硬化依然存在，硬化结节还是会发生癌变，从而导致复发。

一般来说，手术残留和早期入血是导致癌症术后复发的主要原因，而母子失衡和再次癌变则比较少见。

文| 微创介入科 吴孝雄