【内科学】功能性消化不良

【发病和发病机制】

目前，功能性消化不良病因机制，认为是与多种因素有关，其中主要因素包括：

①幽门螺旋杆菌感染感染和胃炎

②胃肠运动与胃排空功能的改变：包括胃电活动异常，胃-十二肠协调运动障碍、近端胃容易受功能改变，食物的胃排空和胃内分布异常等。

③胃的感受性和感觉过敏

④心里社会因素和应激：如焦虑、抑郁、疑病、神经质等，这种患者经历的生活应激事件往往比较多。个性异常、生活应激事件与消化不良症状的关系比较密切。

⑤胃酸分泌及胃十二指肠黏膜对酸高敏感性：部分FD患者对促胃蛋白酶反应增高，胃酸异常；另一部分患者胃十二指肠黏膜对酸敏感性在增高，或者存在酸介导的胃肠运动异常，抗酸治疗可以使这些患者的临床症状缓解。

⑥神经系统功能异常

【临床表现】无特征性的临床表现，起病缓慢，病程长，呈持续或反复发作性，大多数患者发病与饮食、精神等诱发因素有关。

（一）症状

1. 消化不良症状：上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲减退、恶心、呕吐等。常以某一种或者某一组症状为主，在病程中症状也可以发生变化。

上腹痛为常见症状，多无规律性，部分患者与进食有关，表现为饥饿痛、进食后缓解，或餐后0.5-2小时腹痛持续存在。伴或不伴其他上腹部症状。

腹胀、早饱、嗳气也是常见症状，可单独以一组症状出现，伴或不伴有腹痛。早饱是指有饥饿感，但进食不久即有饱感、致使摄入食物明显减少。上腹胀多发生于餐后，或呈持续性，进食后加重。早饱和上腹胀常伴有嗳气。恶心、呕吐并不常见，往往发生在胃排空明显延迟的患者，呕吐可为干呕或为党餐胃内容物。

2. 精神症状：部分患者有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。

（二）体征

无特异体征，部分患者有中上腹部轻压痛。

【诊断和鉴别诊断】

（一）诊断标准

①在过去的12个月内，累计有12周时间（包含12周。可以不是连续的）出现下列症状：上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上消化道不适应的症状；

②经胃镜、B超及有关实验室检查排除消化性溃疡、肿瘤、食管炎、肝胆及胰腺疾病，也没有糖尿病、肾病、缔结组织病和精神病。

“报警症状和体征”以明确病因：①45岁以上的患者近期出现症状：②既往有消化不良症状，但近期症状加重或性质发生变化；③伴有消瘦、贫血。呕血、便黑、吞咽困难、黄疸、腹部包块等。对没有“报警症状和体征”的患者，经基本检查后可以线经验性治疗2-4周，以观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者应进一步检查，如上腹B超，胃镜或X线钡餐造影以及血液生化检查。

【治疗】

（一）一般治疗

改变生活方式，调整饮食习惯、三餐要定时定量。FD患者没有固定的食谱，一般认为在有症状期间应避免牛奶、豆浆等奶制品，太甜的食品、刺激性失误、高脂肪饮食以及经过发酵的食品（如馒头、蛋糕。饼干等），应强调戒烟、避免过度饮酒。减少咖啡、浓茶的摄入。生活要规律，保证充足的睡眠，保持良好的心态，适当参加运动和力所能及的体力劳动。

（二）药物治疗

1. 抑酸药物：目前主要有H₂受体拮抗剂（H₂RA）和质子泵抑制剂（PPI）。H₂RA有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗扎替丁等，可以环节症状，作为部分患者“按需治疗”或经验性治疗的第一线药物。

PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉挫、雷贝拉唑等，对FD患者疗效较H₂RA好。

2. 促动力药物 对上腹部饱胀、恶心等症状有较好疗效。常用的有多潘立酮，餐前30分钟服用。

3. 胃肠黏膜保护剂：常用的有胶体铋、硫糖铝、铝碳酸镁等。

4. 根除幽门螺杆菌治疗 严格掌握指征，不宜盲目根除Hp治疗。

5. 心理及抗抑郁药物治疗：常用的三环类抗抑郁药物有阿米替林、氯米帕明、地昔帕明、三甲丙咪嗪。四环类抗抑郁剂有米安色林以及新的选择性5-羟色胺及新的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀、舍曲林、氟状西丁等）有一定的疗效。

（三）治疗策略

在改变生活方式，调整饮食习惯的基础上，选择抑制酸剂或促动力药物经验性治疗1-2周。上腹痛、胃灼热等症状为主，可选用H₂RA或PPI；饱胀、胀满感、早饱或恶心为主者，促动力药物可能见效。如均无效，应对患者的病情进行评估，是否有其他影响因素或其他功能性肠道疾病。对有明显心理学异常，腹腔感觉过敏，小剂量三环类抗抑郁药物有一定用。

【预防】一般认为社会心理负担重、疑病者，症状越不容易消失。目前，不能肯定消化不良是否会随时间而变化，但随年两增长，症状有逐渐减轻的趋势。幽门螺杆菌感染和服用NSAID是FD患者发展为溃疡病的独立危险因子，这些患者在症状复发时需要进行胃镜检查。