【发病和发病机制】
目前,功能性消化不良病因机制,认为是与多种因素有关,其中主要因素包括:
①幽门螺旋杆菌感染感染和胃炎
②胃肠运动与胃排空功能的改变:包括胃电活动异常,胃-十二肠协调运动障碍、近端胃容易受功能改变,食物的胃排空和胃内分布异常等。
③胃的感受性和感觉过敏
④心里社会因素和应激:如焦虑、抑郁、疑病、神经质等,这种患者经历的生活应激事件往往比较多。个性异常、生活应激事件与消化不良症状的关系比较密切。
⑤胃酸分泌及胃十二指肠黏膜对酸高敏感性:部分FD患者对促胃蛋白酶反应增高,胃酸异常;另一部分患者胃十二指肠黏膜对酸敏感性在增高,或者存在酸介导的胃肠运动异常,抗酸治疗可以使这些患者的临床症状缓解。
⑥神经系统功能异常
【临床表现】无特征性的临床表现,起病缓慢,病程长,呈持续或反复发作性,大多数患者发病与饮食、精神等诱发因素有关。
(一)症状
1. 消化不良症状:上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲减退、恶心、呕吐等。常以某一种或者某一组症状为主,在病程中症状也可以发生变化。
上腹痛为常见症状,多无规律性,部分患者与进食有关,表现为饥饿痛、进食后缓解,或餐后0.5-2小时腹痛持续存在。伴或不伴其他上腹部症状。
腹胀、早饱、嗳气也是常见症状,可单独以一组症状出现,伴或不伴有腹痛。早饱是指有饥饿感,但进食不久即有饱感、致使摄入食物明显减少。上腹胀多发生于餐后,或呈持续性,进食后加重。早饱和上腹胀常伴有嗳气。恶心、呕吐并不常见,往往发生在胃排空明显延迟的患者,呕吐可为干呕或为党餐胃内容物。
2. 精神症状:部分患者有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。
(二)体征
无特异体征,部分患者有中上腹部轻压痛。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断标准
①在过去的12个月内,累计有12周时间(包含12周。可以不是连续的)出现下列症状:上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上消化道不适应的症状;
②经胃镜、B超及有关实验室检查排除消化性溃疡、肿瘤、食管炎、肝胆及胰腺疾病,也没有糖尿病、肾病、缔结组织病和精神病。
“报警症状和体征”以明确病因:①45岁以上的患者近期出现症状:②既往有消化不良症状,但近期症状加重或性质发生变化;③伴有消瘦、贫血。呕血、便黑、吞咽困难、黄疸、腹部包块等。对没有“报警症状和体征”的患者,经基本检查后可以线经验性治疗2-4周,以观察疗效,对诊断可疑或治疗无效者应进一步检查,如上腹B超,胃镜或X线钡餐造影以及血液生化检查。
【治疗】
(一)一般治疗
改变生活方式,调整饮食习惯、三餐要定时定量。FD患者没有固定的食谱,一般认为在有症状期间应避免牛奶、豆浆等奶制品,太甜的食品、刺激性失误、高脂肪饮食以及经过发酵的食品(如馒头、蛋糕。饼干等),应强调戒烟、避免过度饮酒。减少咖啡、浓茶的摄入。生活要规律,保证充足的睡眠,保持良好的心态,适当参加运动和力所能及的体力劳动。
(二)药物治疗
1. 抑酸药物:目前主要有H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)。H2RA有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗扎替丁等,可以环节症状,作为部分患者“按需治疗”或经验性治疗的第一线药物。
PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉挫、雷贝拉唑等,对FD患者疗效较H2RA好。
2. 促动力药物 对上腹部饱胀、恶心等症状有较好疗效。常用的有多潘立酮,餐前30分钟服用。
3. 胃肠黏膜保护剂:常用的有胶体铋、硫糖铝、铝碳酸镁等。
4. 根除幽门螺杆菌治疗 严格掌握指征,不宜盲目根除Hp治疗。
5. 心理及抗抑郁药物治疗:常用的三环类抗抑郁药物有阿米替林、氯米帕明、地昔帕明、三甲丙咪嗪。四环类抗抑郁剂有米安色林以及新的选择性5-羟色胺及新的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(如氟西汀、舍曲林、氟状西丁等)有一定的疗效。
(三)治疗策略
在改变生活方式,调整饮食习惯的基础上,选择抑制酸剂或促动力药物经验性治疗1-2周。上腹痛、胃灼热等症状为主,可选用H2RA或PPI;饱胀、胀满感、早饱或恶心为主者,促动力药物可能见效。如均无效,应对患者的病情进行评估,是否有其他影响因素或其他功能性肠道疾病。对有明显心理学异常,腹腔感觉过敏,小剂量三环类抗抑郁药物有一定用。
【预防】一般认为社会心理负担重、疑病者,症状越不容易消失。目前,不能肯定消化不良是否会随时间而变化,但随年两增长,症状有逐渐减轻的趋势。幽门螺杆菌感染和服用NSAID是FD患者发展为溃疡病的独立危险因子,这些患者在症状复发时需要进行胃镜检查。
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