【病因和发病机制】代谢综合征最典型的表现是超胖或肥胖、耐糖量异常或2型糖尿病以及高脂血症，这些被人认为是NAFLD最常见的易患因素，也称为原发性因素。营养不良、胃肠道术后、全胃肠外营养、减肥造成体重急剧下降及药物，工业因素及环境因素也可导致本病，又称继发性因素。慢性肝炎病毒感染，乙醇性肝病及铁负荷过度等相关疾病可与非乙醇性脂肪性肝病并存，并相互影响，促进其发展。
本病发病机制复杂，病因不同而发病机制不同，目前已被广泛接受的是“三次打击”或“多重打击”学说。初次打击主要指胰岛素抵抗引起的肝脂肪变，使其对内外源性损害因子的敏感性增高，但由于机体适应性反应机制中的抗氧化、抗细胞凋亡效应以及瘦素的抗脂肪毒性等防御能力可与之抗衡，使大多数单纯性脂肪肝呈良性经过，其结构和功能改变是可逆的。二次打击主要为反应性氧化产物增多，导致脂质过氧化伴细胞因子、线粒体解偶联蛋白及Fas配体的活化，进而使脂肪变性的肝细胞发生炎症。坏死，即脂肪性肝炎。持续存在的脂肪性肝炎被称为“三次打击”，进而诱发细胞外基质的生成，形成脂肪性肝纤维化和（或）肝硬化。
胰岛素抵抗的发生主要与遗传易患性及非酯化脂肪酸增多，使胰岛素受体底物I（IRS-1）磷酸化障碍有关。肠道菌群紊乱、脂肪变性的肝细胞对内毒素敏感性增强及肝脏库普弗细胞激活激活等因素也都参与非乙醇性脂肪肝病的发生。
【病理】根据病理特征可将本病分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及脂肪性肝纤维化和肝硬化三个阶段。
1.单纯性脂肪肝 低倍镜下下视野内30%以上的肝细胞脂肪变性，但无明显炎症、坏死和纤维化。可分为轻、中、重度三型。视野内30%-50%的肝细胞脂肪变性为轻度，50%-75%为中度，75%以上为重度。
2.脂肪性肝炎 主要病理特征为肝细胞大泡性以大泡性为主的混合性脂肪变性；肝细胞气球样变，甚至伴不同程度的坏死；小叶内混合性炎症细胞浸润。
3.脂肪性肝纤维化和肝硬化 根据肝腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤维化的程度和无肝硬化将脂肪性肝纤维化分为4期：S1期为局限性或广泛肝腺泡3区窦周纤维化；S2期为在S1期病变期的基础上出现局灶性或广泛性门脉周围纤维化；S3期为在S2期病变的基础上出现局灶性或广泛性接纤维化；S4期为脂肪性肝硬化，可见纤维隔离从中央静脉向汇管区 分割肝小叶，形成新的假小叶。当肝硬化发生后，肝细胞脂肪变性和炎症减轻，甚至可完全消失。
【临床表现】多数患者无任何症状，部分患者可有乏力、腹胀、食欲减退、恶心、右季肋部不适或隐痛等症状。脂肪性肝炎患者可出现黄疸，进展为肝硬化的患者可出现相应临床表现甚至发展成肝性脑病吧。
【实验室和其他检查】
1.实验室检查 转氨酶升高是脂肪性肝炎最常见的表现，通常高于正常值上限的1-4倍。ALT水平常高于AST，发生肝硬化，AST水平可明显升高，但AST/ALT很少＞2。ALT增高多呈持续性，即便经过治疗，短期内也难以恢复至正常，由于其与脂肪变和肝纤维化严重程度并不平行，因此不能根据AST水平判断病情。GGT和ALP亦可升高，以GGT升高更为明显。病情进一步进展时，血清白蛋白水平和凝血酶原时间也出现异常改变，且常出现在胆红素代谢异常之前。部分脂肪性肝炎患者血糖升高或糖耐量异常。部分患者血清甘油三酯升高。约1/4的患者可伴发生自身免疫现象，表现为抗核抗体阳性。
2.影像学检查 超声、CT和MRI对脂肪肝的诊断有重要价值。脂肪肝的典型超声特征为肝实质内弥漫细密的高回声斑点，有人称之为“明亮肝”；肝静脉和门静脉分支亦随病变加重变细而显示不清晰；肝内胆道结构显示不清；肝脏轻度或中度肿大，前缘变钝。脂肪肝的典型CT特征是肝脏密度普遍低于脾脏，当肝/脾CT比值≤1时为轻度；≤0.7，且肝内血管显示不清时为中度；≤0.5，且肝内血管清晰可见时为重度，脂肪性肝硬化的典型影像学特征是肝裂增宽，肝包膜增厚，表面不规则，肝内回声/密度/信号不均匀，各肝叶比例失常，门脉主干管径增粗，每分钟血流量参数增加，肝脏体积指数增大，胆囊壁增厚或胆囊形成改变等。
3.肝穿刺活体组织学检查
【诊断和鉴别】
（一）诊断标准
诊断依据为：①每周饮酒折合乙醇量男性＜140g，女性＜70g；②除外药物、毒物、感染或其他可识别的外源性因素导致的脂肪肝；③肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；④无其他原因可解释的肝酶持续异常；⑤肝活检提示脂肪肝性肝病；⑥存在体重增长迅速，内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、原发性高血压等危险因素。同时具备上述①、②、⑤者可确诊为NAFLD，根据肝活检改变区分SFL和NASH，结合临床诊断脂肪性肝硬化。具备①-④中任一项者为NAFLD可能；同时具备⑥和（或）经相关处理后③和④指标改善着可明确NAFLD诊断。
（二）鉴别诊断
1.乙醇性肝病 与饮酒有关，男性小于30g/d（女性20g/d），通常不会发生脂肪肝。临床病情较重，并发肝硬化甚至失代偿性肝硬化的情况更常见于乙醇性肝病。实验室检查有助于两者的鉴别，乙醇性肝病的AST/ALT常＞2，而非乙醇性脂肪肝二者比值通常＜1。
2.慢性病毒性肝炎 慢性HBV、HVC、HDV以及TTV感染均可导致肝细胞脂肪变性，其中以丙型肝炎引起的肝细胞脂肪变性最为明显。实验室检查有助于鉴别，少数疑难病例可通过肝活检协助诊断。
【治疗】
（一）控制危险因素
1.控制体重
2.改善胰岛素抵抗 目前用于改善胰岛素的药物主要有双胍类和噻唑烷二酮类。噻唑烷二酮类药物有罗格列酮，环格列酮和吡格列酮等。少数患者用药期间可出现肝损伤。
3.调整血脂紊乱 目前用于临床的药物主要有苯氧醋酸类和HMG-COA还原酶抑制剂。苯氧醋酸类主要有吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特、益多脂等。HMG-COA还原酶抑制剂主要有辛伐他汀，普伐他汀、洛伐他汀等。部分患者用药后可出现肝损伤，用药期间应注意检查肝功能。
（二）促进肝细胞的恢复
对合并肝功能异常者应在综合治疗的基础上采用抗氧化剂治疗，以抑制氧化应激及脂质过氧化对肝细胞的损伤，维护肝细胞的正常代谢功能。
熊去氧胆酸可通过促进胆汁中脂质的分泌而减轻其在肝脏沉积，故也可用于本病的治疗。通过补充微生态制剂，调节肠道的微生态平衡状况，减少肠菌易位，抑制内毒素产生方法，对某些脂肪肝患者也有一定疗效。
（三）肝移植
当发展至晚期肝硬化时，原位肝移植是唯一可行的方法。
【预后】组织学检查显示仅有肝细胞脂肪变性而无肝细胞坏死和纤维化的患者预后良好。部分非乙醇性脂肪性肝炎患者可进展为肝硬化，甚至发生肝功能衰竭或肝癌。
联系客服
