心内膜弹力纤维增生症是什么？

　　心内膜弹力纤维增生症一词最早由Weinberg和Himmelfarb在1943提出，指大量胶原纤维和弹力纤维增生浸润，使心内膜弥漫性增厚，由正常的薄而透明变为瓷白不透明。临床上常表现为心力衰竭，多见于婴儿，但在儿童和成人也偶见报道。本病可单独存在，也可继发或并存于多种先天性心脏病，如：动脉导管未闭、左心发育不良综合征、主动脉瓣狭窄或闭锁、主动脉缩窄、左冠状动脉起源于肺动脉等。

　　1、病理机制

　　EFE的特征为心内膜弥漫性增厚和心功能降低。目前认为心内膜增厚是心肌受损或二尖瓣关闭不全导致长期室壁张力增高的结果，而且随年龄增长进行性加重。心内膜可弥漫增厚至1-2mm，呈乳白色、反光、不透明。心脏呈球形扩大，主要累及左心室和左心房。纤维化可累及乳头肌和腱索，乳头肌起源位置较高，腱索短粗，二尖瓣瓣缘卷曲，对合不良。50％的病例有二尖瓣或主动脉受累，引起瓣膜狭窄或关闭不全。心内膜表面可有微血栓附着。室壁厚度和冠状动脉内径大致正常。

　　本病可能与病毒感染有关。1962年Fruhling等发现柯萨奇病毒流行后EFE的发病率明显增高，尸检可见单纯心肌炎、心肌炎合并EFE、心肌炎治愈后残留EFE的不同阶段，并且可在组织中培养出柯萨奇病毒。Noren等将腮腺炎病毒注射到鸡胚胎中，鸡最初表现为心肌炎，一年后出现典型的EFE，并且可见两者之间的不同阶段。Towbin等将腮腺炎预防接种年代之前的EFE尸检标本用现代遗传学的方法处理，80％的病例组织中可发现腮腺炎病毒的基因组。因此认为腮腺炎病毒经胎盘传播过去可能是EFE的主要致病原因，而且随着腮腺炎预防接种的开展，EFE的发病率显著下降。

　　EFE也存在非感染性致病因素。本病可为常染色体或X染色体隐性遗传。G4.5基因变与EFE和Barth综合征相关，而且可引起妊娠18周胚胎心脏的形态改变。

　　2、流行病学

　　1964年美国EFE的发病率为1：5000，随后显著降低，其原因不明，目前认为与腮腺炎的患病率降低有关。1978年国外统计EFE约占所有先天性心脏病的1-2％。本病在发达国家已很罕见，但在我国并不少见。国内9省市心肌炎协作组统计本病约占全部住院患儿的0.3％。

　　本病多为散发，家族病例可见于10％的患者。80％的病例发病年龄在生后3-6个月，确诊年龄常在生后2-12个月。性别方面无差异。

　　3、临床表现

　　本病临床上常表现为左心功能不全，主要症状包括呼吸急促、多汗、喂养困难、发育迟缓等。20％的患儿有反复或近期呼吸道感染的病史。本病也可引起心源性休克或猝死。

　　本病的体征常有心脏扩大、第一和第二心音正常或减低、第三心音甚至奔马律、二尖瓣关闭不全的收缩期杂音、肝脾增大等。

　　4、辅助检查

　　（1）实验室检查

　　除血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶等常规检查外，可行病毒抗体和自身免疫性抗体检查，如抗-Ro和抗-La抗体。

　　（2）心电图

　　75％以上的患儿可见左室肥厚。生后数周内心电轴右偏和单纯右室肥厚更常见。年长患儿可有肺高压，心电图可表现为双室肥厚。5％的患者在病程早期心衰或终末期可有低电压。50％的患儿可有左房、右房或双房增大。ST段压低、T波倒置或低平也是常见的心电图表现。可能的心律失常包括预激综合征、左束支传导阻滞、室上性或室性心律失常以及不同程度的房室传导阻滞。

　　（3）胸片

　　主要表现为心脏扩大和肺静脉淤血。心影形态多样，但常为球形扩大，50％的患儿心胸比率超过0.65。心脏扩大可在生后出现，也可生后正常，数周或数月后才增大。25％的患儿由于左房扩大压迫左主支气管引起左下肺叶不张。

　　（4）超声心动图

　　超声心动图是EFE的主要诊断方法。可见左房左室增大、室壁运动低下、左室射血分数减低和不同程度的二尖瓣反流。左心室心内膜增厚、回声增强对诊断有重要价值。

　　（5）核磁共振（MRI）

　　MRI在EFE诊断中的价值近年来受到重视。MRI通过灌注和心肌延迟增强显像可确定EFE的存在。灌注显像时EFE表现为心内膜表面的一圈低强度信号，而心肌延迟增强显像时表现为高强度信号。

　　（6）心内膜活检

　　对于诊断不明确的病例可行心内膜活检。病理改变主要在心内膜，表现为胶原纤维和弹性纤维增生浸润。电镜还可见心内膜表面纤维蛋白沉积。心肌层大致正常，心肌有炎性改变的可称心内膜心肌病。

　　5、诊断和鉴别诊断

　　参考9省市心肌炎协作组的诊断标准：

　　（1）早期（常在1岁以内，尤其是6个月以内）出现心衰，洋地黄治疗有效，但病程较长，常有反复；

　　（2）杂音一般较轻或无，II级以上的收缩期杂音提示二尖瓣关闭不全；

　　（3）胸片示肺淤血和心影增大，以左心为主；

　　（4）心电图示左室肥厚，ST-T改变，少数病例有心律失常；

　　（5）超声心动图发现心内膜改变和心功能降低可提供最重要的诊断依据；

　　（6）排除其他的心血管疾患。

　　本病需与左冠状动脉起源于肺动脉、糖原累积症等疾病鉴别。心电图I、avL、V4-V6出现异常深宽Q波伴T波倒置高度提示ALCAPA，超声心动图的特征包括右冠状动脉与主动脉根部内径的比值超过0.20、左冠位置未见血管或正常血流、室间隔见侧支血流、乳头肌回声增强，肺动脉瓣上见汇入肺动脉的红色血流束。

　　6、治疗

　　EFE的治疗主要针对慢性心功能不全。地高辛可增加心肌收缩力，减慢心率，抑制交感神经。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可降低后负荷，改善左室重构。呋噻米、螺内酯是临床上常用的利尿剂。早期应用上述药物并长期维持治疗可改善患儿的预后。β-受体阻断剂可改善成人心衰的临床预后， 在儿童疗效仍在观察中。病情较重或治疗效果不满意时可加用丙种球蛋白、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。出现血栓栓塞并发症时应予抗凝治疗。

　　7、预后

　　早期诊断和长期维持治疗对于EFE的预后至关重要。有学者认为1/3的患者可完全治愈并停药。预后不良的指证包括：

　　（1）新生儿期即有心衰表现；

　　（2）积极治疗后仍反复发作心衰。