酸枣仁汤治疗失眠实战分析

某某，女，79岁，2022年3月11日初诊，主诉：失眠10余年，加重2天，患者10余年前无明显诱因出现失眠，夜间仅能入睡4-5小时，未予规律治疗，2天前失眠较前加重，彻夜不眠，故来诊，失眠，彻夜不眠，稍心烦，偶有头晕，脉沉细，舌胖大，边有齿痕，紫暗，舌下络脉瘀血，苔白腻稍干。

辨证：不寐-太阴阳明证

治法：养血活血，利水清热。

酸枣仁N 30g,川芎N 12g,茯苓N 20g,栀子N 3g,甘草N 6g,当归N 12g,白芍N 12g,泽泻N 20g,苍术N 15g,龙骨N 40g,牡蛎N 40g,首乌藤N 30g:（农本方颗粒剂）中药5付,每天一剂,免煎,开水冲服

3-15二诊，患者在乡下，因为疫情未能面诊，家属代取药，诉睡眠好转，夜间能入睡6小时，无头晕耳鸣。守方继服14剂。

3-30三诊，家属代取药，诉睡眠正常，身体舒服很多，时有头晕。结合既往舌脉象，考虑为痰浊夹瘀血蒙蔽清阳，拟方半夏白术天麻汤和苓桂术甘汤：

法半夏N 15g,苍术N 15g,天麻N 20g,茯苓N 20g,陈皮N 15g,炙甘草N 6g,泽泻N 20g,桃仁N 10g,红花N 6g,首乌藤N 20g,桂枝N 12g:中药10付,每天一剂,免煎,开水冲服

注：患者失眠病程较久病情较重，彻夜不眠，但是兼症不多，仅有时头晕、心烦，但舌脉象有明显异常，尤其是舌象，舌胖大，边有齿痕，紫暗，舌下络脉瘀血，苔白腻稍干。是血虚血瘀、水饮化热的表现。所以我选择酸枣仁汤做为主方，酸枣仁汤是由酸枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草组成，主治不寐属肝血不足，虚热内扰证。我根据方药组成（酸枣仁养血、川芎活血、知母清热、茯苓利水安神、甘草和药），总结出临床运用酸枣仁汤的主要病机是：血虚血瘀、水饮化热、热扰心神。患者的病机正符合酸枣仁汤的病机，因为当时医院知母没有库存，所以我用栀子代替。根据舌象，考虑患者血虚血瘀水饮比较严重，所以合上当归芍药散，当归芍药散正是治疗血虚血瘀水饮的常用方。再加龙骨、牡蛎、首乌藤以加强镇心安神的功效。治疗失眠，酸枣仁、龙骨和牡蛎的用量一般要大，但是现在中药价格涨的太厉害了，尤其是酸枣仁和龙骨的价格很高，大剂量使用会增加患者的负担，我一般从普通剂量开始，如果效果不佳，再逐渐加量。三诊的时候，患者睡眠已正常，但是是有头晕，因各种原因，患者未能面诊，但结合初诊的四诊信息，考虑是痰浊夹瘀血蒙蔽清阳，清阳不升、浊阴不降所致。故选择半夏白术天麻汤和苓桂术甘汤、泽泻汤加桃仁、红花，燥湿化痰、活血通络。

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