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患者男,54岁,2023年7月4日初诊。主诉口臭半年余。西医诊断为糜烂性胃窦炎、反流性食管炎。察其病史,曾幽门螺旋杆菌阳性,服药后好转;腰部外伤病史,CT示轻度骨质增生。刻下症见患者口干口苦,口臭,不怕冷,双上肢风疹。腰部遗留隐痛,纳可,寐可。脉沉细。舌体胖大,边有齿痕,舌淡,苔白腻。
辨证:厥阴病,上热下寒,寒热夹杂,兼有水饮。
处方:半夏泻心汤加味
姜半夏 15g,干姜 15g,黄芩片 12g,黄连片 4g,党参 12g,炙甘草 6g,大枣 10g,茯苓 20g,白术 20g,蒲公英 12g,鸡矢藤 20g:中药7付,每天一剂,水煎,口服
7月10日二诊,患者仍口臭、口干、口苦,腰痛有所好转,纳可,寐可,舌脉象同前。
在前方基础上增加黄连用量,加藿香、佩兰芳香化湿浊。
姜半夏 15g,干姜 15g,黄芩片 12g,黄连片 6g,党参 12g,炙甘草 6g,大枣 10g,茯苓 20g,白术 20g,蒲公英 12g,鸡矢藤 20g,广藿香 10g,佩兰 10g:中药5付,每天一剂,水煎,口服
7月25日三诊,患者与妻子一起前来,诉口苦好转一半,其妻代诉说明患者仍有口臭,并补充前有心悸心慌,现好转。仍偶有背腰部痛。脉左沉细,右细滑。舌胖大,淡红,苔白,中有裂纹,边有齿痕。
上方基础上加木香、砂仁,加大健运中焦、行气健脾的力度。
姜半夏 15g,干姜 15g,黄芩片 12g,黄连片 6g,党参 12g,炙甘草 6g,大枣 10g,茯苓 20g,白术 20g,蒲公英 12g,鸡矢藤 20g,广藿香 10g,佩兰 10g,木香 6g 后下,砂仁 6g 后下:中药3付,每天一剂,水煎
7月31日四诊,患者再与妻子一同前来,询问其妻,得知患者口臭已基本消失,口干口苦基本消失,仅食热辣食物时觉口干。心悸心慌未再发作,腰痛也有所缓解。
脉沉细,舌同前,
守上方加龙骨、牡蛎各15g。
姜半夏 15g,干姜 15g,黄芩片 12g,黄连片 6g,党参 12g,炙甘草 6g,大枣 10g,茯苓 20g,白术 20g,蒲公英 12g,鸡矢藤 20g,广藿香 10g,佩兰 10g,木香 6g 后下,砂仁 6g 后下,龙骨 15g 先煎,牡蛎 15g 先煎:中药4付,每天一剂,水煎,口服
跟诊学生戴陈安按:初诊时,患者口干口苦口臭,是胃火的表现;舌淡胖大,边有齿痕,是脾虚寒的表现。这是典型的上热下寒,寒热夹杂于中焦的厥阴病,半夏泻心汤证。
半夏泻心汤出自《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具。而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”
本方是小柴胡汤的变方,为以黄连易柴胡,以干姜易生姜变化而来,在经方六经辨证体系中,归属半表半里的阴证厥阴病。为了更好地理解半夏泻心汤,也可以借用脏腑辨证的理论,即黄芩黄连清胃火、干姜温中焦,针对胃热脾寒的病机。
本案中,患者舌象还体现了水饮的存在,因此在原方基础上加用茯苓、白术健脾利水渗湿。患者患有糜烂性胃窦炎、反流性食管炎,又有幽门螺旋杆菌阳性病史,因此加入苦甘寒的蒲公英,起到清热解毒健胃、保护溃疡创面的作用。鸡矢藤一味,则能够祛风湿通肠,既顾护患者的消化系,也考虑了患者双上肢风疹的问题。
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