三仁汤
三仁汤出自清代著名医家吴鞠通所著《温病条辨·上焦篇》第43条：
头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。
汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。
此方具有宣畅气机、清利湿热的功效，是治疗湿温初起、湿重于热的代表方剂。
佳明老师在临床上善用三仁汤加减治疗诸多疾病，疗效颇为显著。
现对三仁汤的方证及临床应用作一归纳。
1、方证分析
1.1、方药分析 1. 2、证候分析
2、临床案例
2.1、高血压伴头晕案 2.2、失眠案
2.3、高热案
1.1
方药分析
组成：杏仁（五钱），飞滑石（六钱），白通草（二钱），白蔻仁（二钱），竹叶（二钱），厚朴（二钱），生薏苡仁（六钱），半夏（五钱）。
甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。
病机：湿温初起、湿重于热，故治宜宣畅气机、清利湿热。
方解：
方中苦杏仁苦辛温，宣开上焦肺气，吴鞠通自注'盖肺主一身之气，气化则湿亦化也'；
豆蔻辛温，芳香行气，温中化湿，畅中焦之脾气，《本草求真》云其'辛温香窜，流行三焦，温暖脾胃'；
薏苡仁甘淡而性寒，健脾淡渗利湿，使湿热从下焦而去，《本草新编》云其'最善利水，不至损耗真阴之气'；三仁共为君药。
正如吴坤安在《伤寒指掌》中所述，此方'不外上开肺气，下通膀胱，中理脾阳'。
滑石甘淡而性寒，'利窍除热，清三焦，凉六府，化暑气'(《本草通玄》)；
通草甘淡而性寒，清热利尿；
竹叶甘淡而性寒，'清热除烦，解渴，利尿'(《安徽中草药》)，
三药相合，以助君药加强利湿清热之功，共为臣药。
半夏辛温，燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；
厚朴苦辛温，燥湿消痰，下气除满，为除胀满之要药，
二药相合以助君臣理气除湿之功，共为佐药。
综观全方，体现了宣上、畅中、渗下，三焦分消的配伍特点，
气畅湿行，暑解热清，三焦通畅，诸症自除。
其组方立意，乃遵叶天士'此则分消上下之势，如近时杏、朴、苓等类'之观。
1.2
证候分析
条文解析：有一分恶寒，便有一分表证，
'头痛恶寒'是由于湿邪郁遏卫阳，肌表失温；
'身重疼痛'是因湿性重着，客于肌腠；
此两症与太阳伤寒表证相似，但'脉弦细而濡'与伤寒脉浮紧和中风脉浮缓则不同。
'舌白不渴，面色淡黄'为湿邪偏胜之征象，可与感受暑热病邪之火热证相鉴别。
'胸闷不饥'是由于湿邪困阻中焦，气机升降失常。
'午后身热，状若阴虚'，发热实质上是人体正邪相争的一种表现，
人体阳气的盛衰与自然环境密切相关，上午人体阳气盛，正气居于控制地位，一般不发热或发热轻，
下午人体阳气渐衰，正气不能绝对控制邪气，正邪相争而发热。
湿温午后发热是由于阳气虚衰或湿困伤阳，因湿生热；
而阴虚午后发热是由于阴不济阳，阴为阳之基，阴虚之人在上午可勉强以阴济阳，下午则阴不能济阳，阳气不能完全控制邪气，故而正邪相争而发热。
六经辨证：在经方医学体系里面，
三仁汤属于:病位:里，里。 病性:热，寒。
六经属于:阳明太阴合病。
辨证要点：湿胜热微，头痛恶寒，身重疼痛，面色淡.黄，胸闷不饥，午后身热，舌白不渴，脉弦细而濡者。
2.1
高血压伴头晕案
男性，50岁，一诊，
主诉：发现血压增高4个月，头晕3个月
现病史：患者诉4个月发现血压增高，最高150/101mmhg，当时未服药治疗，3个月前出现头晕，头痛，头胀，无呕吐。
自服用一粒硝苯地平片，述身体及其不舒服,为进一步诊治到门诊就诊。
刻诊：无恶风怕冷，无口干口苦，纳可，能入睡，大便正常。
舌胖大水滑，淡暗，脉弦滑，弦细。
血压：160/98mmHg
茯苓45g，桂枝30g，白术20g，盐泽泻24g，炙甘草10g，牡丹皮10g，嬋桃仁10g，赤芍15g，龙骨45g，牡蛎45g,牛膝45g，中药5付，每天一剂，水煎口服，放血一次。
二诊：患者服用后做头晕减，但是还是头胀如裏，沉重感，血压变化不明显，纳差，身重，脉弦滑，舌红苔白腻。
薏仁45g，杏仁10g，白蔻仁10g，竹叶6g，厚朴15g，姜半夏30g，滑石30g,通草10g，竹茹10g，陈皮15g，茯苓45g，枳壳10g，5剂，日-剂，水煎服。
三诊:头晕，头胀减少，自觉身轻，纳差好转，血压150/92mmHg，脉弦滑，舌红苔白腻，守上方，继续服用加地蛭丸。
四诊:症状已不明显，血压140/90mmHg，自我感觉不错，去滑石，加薏仁30g，半夏15g，牛膝15g，7剂。
此后患者以上药物加减，服用2个月左右，血压基本稳定。
按语:高血压取得比较好的效果，一是年轻，二是血压并不是特别高，三是时间不长，四是目前只服用一粒降压药物。
一诊:考虑太阴病夹瘀，夹饮，用的是苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸，症状改善不是特别的明显。
二诊的时候水饮有化热，湿浊内蕴，困阻中焦，清阳不升，浊阴不降，升降失常,用三仁汤、温胆汤清利湿热，宣畅三焦,清利头目。
经过治疗后，随访，血压已经恢复正常，不用服用降血压药物。
2.2
失眠案
男，23岁，2023年02月02日就诊。
主诉：失眠2年
刻诊：入睡困难，偶有胃胀，四逆，无心烦，无口干口苦，大便正常，舌尖红，苔黄腻，脉弦细。
中医辨证:湿热弥漫中上二焦，痰热内扰，阳不入阴。
拟方:三仁汤、温胆汤加减。
燀苦杏仁10g，白豆蔻10g，苡仁30g，滑石粉20g，姜半夏15g，淡竹叶10g，姜厚朴 15g，枳壳10g，陈皮10g，竹茹10g，五味子15g，茯苓20g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。
2023年2月13日母亲代述说服用上药后可入睡5-6小时。
2.3
高热案
女， 4岁7月，2023年04月24日就诊
主诉：反复高热2天
现病史：家属代诉2天前发热，体温39.4，鼻塞流涕，咳嗽，咳脓痰，院外服用中药后反复发热，体温不降，遂来诊。
症见：发热，咳嗽，咳脓痰，无口干，纳可，寐可，大便正常，舌尖、两边红，点刺，苔黄厚腻，脉浮数。
中医诊断:温病，湿热弥漫三焦。
拟方:三仁汤，柴胡达原饮，升降散加减。
燀苦杏仁6g,薏苡仁10g，豆蔻3g，滑石粉 10g，姜半夏6g，淡竹叶6g，姜厚朴6g，草果3g，北柴胡10g，黄芩片6g，生石膏60g 另外包，蝉蜕3g，炒僵蚕3g，大黄2g，中药2付，每天一剂，水煎，口服。
04月25日就诊患者诉服用一剂上症热退而安。
按语：患者反复发热，经过服用退烧药，发汗，汗出，热不退，考虑此为温病，邪需要从二便而解，
舌苔舌尖、两边红，点刺，苔黄厚腻，进一步证实了患者为湿热弥漫于三焦。
小结：
辨证核心点是舌象，临床看到上述案例典型之舌质、舌象，结合证候分析之要点，特别是使用常法六经辨证疗效不佳时，要考虑温病的可能，如辨证湿大于热，就有使用三仁汤的机会，具体临证，需结合症候反应和个人经验，有合用温胆汤、达原饮、升降散等方剂的可能。
唐爱宁，毕业于广西中医药大学中医专业，目前在钦州市中医医院行住院医师规范化培训。
因慕名林佳明老师而来钦，有幸拜师于佳明老师门下，感谢师父无私的分享和耐心教导，让我从一名经方小白慢慢转变成有临床思维的医师。
我会谨遵林氏医门医训，将“做一代经方传人”作为自己奋斗的目标！
撰稿 丨 唐爱宁
编辑 丨 郭小燕
校对 丨 刘倬好
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