如何应用全面辨证的思路解读胡希恕猪苓汤的医案,让我们跟随王蕊师姐一起来看看!
本案的一个学习点,就是分辨这个尿道灼热是半证还是里证。前后二阴属孔窍,一般会认为属半证,但半证需要的证据要更多。我们学全面辨证,就是找方证相应来匹配方证。在本案里,用排除法,没有柴胡证、芩连证、栀子证、瓜蒌证、地黄证等半证。本案的热就是里热,而不算孔窍热或脏腑之间的热。
本案另一个学习点,就是这个水证是虚是实?这个患者,只从发病时间看,虽然不短了,有阴性倾向,但并没有找到其它明显阴性证的表现,所以还是一个阳性水实证。这里提示我们分辨阴性证,不能单纯以发病时间长来判断,所谓孤症不辨,需要有更多的证据。
再有,判断血证,但见一症便是,比如此案尿血。这里的腰痛引下肢痛,刺痛固定不移归为血证较合适。血证可以表现为瘀证,也可以涉及到饥饿,比如晚上起来找吃的,这是由于淤堵,造成消化功能亢奋所致。当然还要结合其它血证表现来综合判断。
此案胡老用的是猪苓汤加生苡仁加大黄,我临床也遇到过血尿有热这样的病例,也用的这个方子,吃的散剂,当时病人有点拉肚子,就没加大黄,第二天反馈效果非常好。这里很多人对大黄有些误会,并不是单纯泻下通便,大黄有推动作用,增加散瘀泻热的力量,这里大黄用量才3克,量不大,一是散瘀血,二是泻实热。我想当时我那个病历,加上大黄也未尝不可。胡老经验,一侧偏痛加大黄,我们也可借鉴。
生苡仁清热利湿排脓利小便,还有解凝滞的一些作用,如薏苡附子败酱散治皮肤赘疣效果就很好,振贤师兄经验比例可用到10份,量少效不明显。当然整个合方,还是要紧抓主要矛盾,主诉优先,平衡寒热为主。解决患者当前最痛苦的症状也是很重要的。
阿胶珠,李老也讲过,多用其止血,在本方中主要是止血和祛烦的作用。补血还是以当归生地为好。
这里复诊,胡老用肾着汤,我的理解,应该是看到腰重,包括里虚寒、水证的一些症状。我们全面辨证综合出一张方子,我认为最后平衡的就是寒热。寒,就是里寒,半表半里没有寒,只有里寒,就是肠胃消化道环境里,源源不断产生的生命能的热不足了或功能下降了,这就是寒。所以症状祛除后用肾着汤,很大程度上就是兼顾本身有里虚寒及水证的趋势。苓术干草汤就是祛水毒祛里寒。寒凉药中病即止,用肾着汤治未病,防阳气被伤。
猪苓汤方解如下图:
方药分析:
猪苓泽泻,都是寒性利尿药。茯苓是平性利尿药,且安神。猪苓其实对睡眠也有调整作用。阿胶止血。滑石也是寒性的,利尿通淋。
临床在辨证上,首先找到方证的特征性症状,后辨清其病理,就是在表里半水血气,归到哪一类,然后再分清其寒热虚实,最后如果符合这个方证,就可以应用此方。
百合地黄汤里也有尿血,那属于地黄剂的半热和血证,热较轻,不像猪苓汤方证的热重。百合剂还有类似精神方面的症状,百合是主药,出现里热合知母,泌尿系统疾病会用到百合滑石、百合地黄、包括百合洗,这几张方子属于比较特殊的一个半证。
来源:经方夜话
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