四逆散合猪苓汤，治疗2个月反复不愈的“尿路感染”一例
I导读：本文摘自宋柏杉老师《简明伤寒实用方》课程专属直播的第三场。每场直播，宋老师都会拆解最近临床的1~2个实战案例，带大家学会用中医经方的思路去分析和治疗疾病。从临床实战中，感受经方的魅力。（导读/居业）
—本文约2700字，预计阅读7分钟—
治疗西医诊断尿道感染案例一则
患者是一位女性， 21岁，于武汉读大学。8月15号首诊，患者出现不明原因突发阴痒、尿道疼，在排尿时疼痛感加剧；肚子不舒服伴有腰痛。在当地大医院，诊断为尿道炎。西医化验结果显示：白细胞27万。这个小姑娘自己服用了两个月抗生素，没有效，最后体内菌群失调。然后又到这家医院看诊，医生给她输了15天抗生素，症状并不缓解。随后，她又找了个中医诊所，医生开了热淋清颗粒，她服用后乍吃有效，继续吃又没效。这个病例，西医的诊断是尿道炎，严格来说，它应该诊断为膀胱炎，因为有小腹不适。不管怎么说白细胞高还是个炎症，这是没有问题的，那么西医已经用了很多方法，包括口服输液都没有什么效。患者舌象中舌是淡的。脉诊表现右寸浮滑，严格来说是寸上浮滑，有个点顶着手很刺手的，右寸上代表人体什么部位？代表咽喉。所以这个孩子还有一个症状，伴见咽喉疼痛。那么，就这么多症状，那么我们中医如何来思考这个病例？西医认为患者出现尿道痛，外阴痒，就是局部有炎症，需要在局部消炎。治疗方式要么口服抗生素，要么输注抗生素，这是点对点治疗，又叫线性思维治疗。化验白细胞高就是有炎症，需要消炎治疗。那么不管是眼皮发炎，嘴唇发炎，还是阴道发炎，都是这一套。我们看看西医，不会想到其他的地方的问题也能引起这个病。西医认为阴道炎的病因是什么？个人卫生不好；暴力的性生活；或者手淫导致这个外阴部分尿道感染。那么中医还多一条思路。中医还有太阳腑证，我们刚刚学过太阳病有里腑证，太阳腑证有哪几个证型？有蓄水证和蓄血证。蓄水证用五苓散、真武汤、猪苓汤；蓄血证用桃核承气汤、抵当汤、下瘀血汤、抵当丸。我们认为太阳经感受风寒会传导到太阳腑，会出现泌尿系的症状，比如尿痛、尿频、尿急，小腹会不适，还有腰痛。这里的腰痛我们不要考虑肾虚，也不要考虑其他的原因。像尿道炎，包括宫颈的问题、子宫的问题、还有直肠的问题，都会引起腰痛。我们不要动不动一腰痛了就去找骨科，上后边又捶又摁，又烤又燎，不一定有用，我们一定要想到，内里的脏腑也会引起腰骶部的疼痛。中医来看病，就要抛开了那些炎症的思路，如果你有炎症的想法，你就会清热解毒开一些萹蓄、瞿麦、双花、连翘、蒲公英之类的就要往上堆了。很多人开方都这么开，那么学过经方后，我们就不再这样考虑。我个人的选的第一张方子，选的是什么呀？四逆散先选，我们治疗妇科也好，泌尿系也好，好多四肢的问题也好。四逆散是一张非常实用的方，我们在伤寒论里面讲了，四逆散是就像站在十字路口的交通警察。四逆散中，柴胡是由内向外，白芍由外向内，枳实是通天彻地，从上到下，甘草是往回收的作用，把枳实这个通天彻地的功能往回收。就像我们打拳击一样，一定要把拳头收回来的，再打出去，这样才有力量。我们一味的直拳是打不倒敌人的。我们人体，尤其是小腹附近的病症。我们四逆散是首选，或者说腹部很多疾病都要考虑到它。为什么？我们先把气机打通它，这是最要紧的，我们无论治疗任何疾病，你先得保持气是畅通的。其次，我们选择另一张方子，就是猪苓汤。猪苓汤是治疗泌尿系统的炎症以及泌尿系结石的一个首选方。首先它表现为尿道疼痛，还有阴痒、小腹不适。这些症状，我们作为经方派一定要想到了猪苓汤，把四逆散和猪苓汤合在一起。那么患者还有个附加的症状，咽喉疼痛，其实猪苓汤也能治咽喉疼痛，但是我们还是略显的力量不足。我们再加上别的中药。如果按经方加药，咽喉疼痛，可以加葛根、桔梗。这里桔、梗葛根都可以，你加桔梗或者葛根都行，都很有效。四逆散是等量。另外甘草它能够治疗尿道疼痛，这是非常好用的一个药。问问大家，猪苓汤的猪苓、茯苓、泽泻，利水三味，剂量应该大、小还应该适中?大家想一想，这就是功夫。同样的方子，你剂量开不对，照常没效。如果你认为把利水的药开到30克以上，那么你这个方子显然是开错了，你连猪苓汤的精髓没有领悟到。因为小便涩痛，就知道有伤阴。这种情况下，尽管有阿胶滋阴，但也不行。若把剂量增大，利水的力量就会加大，体内阴液就更虚了。同时患者还有嗓子痛的症状，若把剂量开大，就更伤阴了，这个病就更治不好。猪苓汤里的滑石可以适当大一些，因为滑石和甘草可以配比，类似于六一散。最后我们再加上桔梗或葛根就可以。柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草10g，猪苓10g，泽泻10g，茯苓10g，阿胶10g，滑石15g，桔梗6g。从8月15号首诊，到8月22号复诊，一周的时间，尿痛症状几乎消失，腰痛，咽喉痛症状消失，就是外阴还有点儿瘙痒。这时候我们怎么办？怎么调方？如何调方？主方用不用变？主方是不能变的。这已经三个来月的病症了，你刚开了一周，你立刻就调转方向，显然是不行的。这就是效不更方。有的时候不效还不更方，只要你判断是对的，很坚决就是不变的。那么加减要不要变？这时候人家咽喉痛已经好了，我们就得把桔梗或者葛根去掉。外阴痒，我们加什么？加苦参的话，就有点过了。要加行不行？那么你就不能超过 3 克，剂量一定要小。因为前面输抗生素、服用热淋清颗粒等苦寒的药物，效果都不好。所以，这里首先就把这些大苦大寒的药排除掉的。我们经方止痒的是什么呀？蛇床子。在《金匮要略》里讲了，加蛇床子或者地肤子就可以，但这两味药加的剂量应该加到多大？治疗外阴瘙痒，剂量不用太大，不能喧宾夺主。尤其经方的加减，你不能把客药加得很大，然后主方剂量很小，那样效果就会差一些，一些兼症出现的瘙痒，轻轻地一加就可以， 6~10克就可以。柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草10g，猪苓10g，泽泻10g，茯苓10g，阿胶10g，滑石15g，蛇床子6g。所以，无论西医说这是炎症也好，病毒也好，我们中医认为，该患者是因为局部气滞水停，经络受阻所导致的。因此，我们只要解除它根本的病因，然后对因治疗，审证求因。这才是中医的治病方法。
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