四逆散合猪苓汤,治疗2个月反复不愈的“尿路感染”一例
I导读:本文摘自宋柏杉老师《简明伤寒实用方》课程专属直播的第三场。每场直播,宋老师都会拆解最近临床的1~2个实战案例,带大家学会用中医经方的思路去分析和治疗疾病。从临床实战中,感受经方的魅力。(导读/居业)
—本文约2700字,预计阅读7分钟—
治疗西医诊断尿道感染案例一则
患者是一位女性, 21岁,于武汉读大学。8月15号首诊,患者出现不明原因突发阴痒、尿道疼,在排尿时疼痛感加剧;肚子不舒服伴有腰痛。在当地大医院,诊断为尿道炎。西医化验结果显示:白细胞27万。这个小姑娘自己服用了两个月抗生素,没有效,最后体内菌群失调。然后又到这家医院看诊,医生给她输了15天抗生素,症状并不缓解。随后,她又找了个中医诊所,医生开了热淋清颗粒,她服用后乍吃有效,继续吃又没效。这个病例,西医的诊断是尿道炎,严格来说,它应该诊断为膀胱炎,因为有小腹不适。不管怎么说白细胞高还是个炎症,这是没有问题的,那么西医已经用了很多方法,包括口服输液都没有什么效。患者舌象中舌是淡的。脉诊表现右寸浮滑,严格来说是寸上浮滑,有个点顶着手很刺手的,右寸上代表人体什么部位?代表咽喉。所以这个孩子还有一个症状,伴见咽喉疼痛。那么,就这么多症状,那么我们中医如何来思考这个病例?西医认为患者出现尿道痛,外阴痒,就是局部有炎症,需要在局部消炎。治疗方式要么口服抗生素,要么输注抗生素,这是点对点治疗,又叫线性思维治疗。化验白细胞高就是有炎症,需要消炎治疗。那么不管是眼皮发炎,嘴唇发炎,还是阴道发炎,都是这一套。我们看看西医,不会想到其他的地方的问题也能引起这个病。西医认为阴道炎的病因是什么?个人卫生不好;暴力的性生活;或者手淫导致这个外阴部分尿道感染。那么中医还多一条思路。中医还有太阳腑证,我们刚刚学过太阳病有里腑证,太阳腑证有哪几个证型?有蓄水证和蓄血证。蓄水证用五苓散、真武汤、猪苓汤;蓄血证用桃核承气汤、抵当汤、下瘀血汤、抵当丸。我们认为太阳经感受风寒会传导到太阳腑,会出现泌尿系的症状,比如尿痛、尿频、尿急,小腹会不适,还有腰痛。这里的腰痛我们不要考虑肾虚,也不要考虑其他的原因。像尿道炎,包括宫颈的问题、子宫的问题、还有直肠的问题,都会引起腰痛。我们不要动不动一腰痛了就去找骨科,上后边又捶又摁,又烤又燎,不一定有用,我们一定要想到,内里的脏腑也会引起腰骶部的疼痛。中医来看病,就要抛开了那些炎症的思路,如果你有炎症的想法,你就会清热解毒开一些萹蓄、瞿麦、双花、连翘、蒲公英之类的就要往上堆了。很多人开方都这么开,那么学过经方后,我们就不再这样考虑。我个人的选的第一张方子,选的是什么呀?四逆散先选,我们治疗妇科也好,泌尿系也好,好多四肢的问题也好。四逆散是一张非常实用的方,我们在伤寒论里面讲了,四逆散是就像站在十字路口的交通警察。四逆散中,柴胡是由内向外,白芍由外向内,枳实是通天彻地,从上到下,甘草是往回收的作用,把枳实这个通天彻地的功能往回收。就像我们打拳击一样,一定要把拳头收回来的,再打出去,这样才有力量。我们一味的直拳是打不倒敌人的。我们人体,尤其是小腹附近的病症。我们四逆散是首选,或者说腹部很多疾病都要考虑到它。为什么?我们先把气机打通它,这是最要紧的,我们无论治疗任何疾病,你先得保持气是畅通的。其次,我们选择另一张方子,就是猪苓汤。猪苓汤是治疗泌尿系统的炎症以及泌尿系结石的一个首选方。首先它表现为尿道疼痛,还有阴痒、小腹不适。这些症状,我们作为经方派一定要想到了猪苓汤,把四逆散和猪苓汤合在一起。那么患者还有个附加的症状,咽喉疼痛,其实猪苓汤也能治咽喉疼痛,但是我们还是略显的力量不足。我们再加上别的中药。如果按经方加药,咽喉疼痛,可以加葛根、桔梗。这里桔、梗葛根都可以,你加桔梗或者葛根都行,都很有效。四逆散是等量。另外甘草它能够治疗尿道疼痛,这是非常好用的一个药。问问大家,猪苓汤的猪苓、茯苓、泽泻,利水三味,剂量应该大、小还应该适中?大家想一想,这就是功夫。同样的方子,你剂量开不对,照常没效。如果你认为把利水的药开到30克以上,那么你这个方子显然是开错了,你连猪苓汤的精髓没有领悟到。因为小便涩痛,就知道有伤阴。这种情况下,尽管有阿胶滋阴,但也不行。若把剂量增大,利水的力量就会加大,体内阴液就更虚了。同时患者还有嗓子痛的症状,若把剂量开大,就更伤阴了,这个病就更治不好。猪苓汤里的滑石可以适当大一些,因为滑石和甘草可以配比,类似于六一散。最后我们再加上桔梗或葛根就可以。柴胡10g,白芍10g,枳壳10g,炙甘草10g,猪苓10g,泽泻10g,茯苓10g,阿胶10g,滑石15g,桔梗6g。从8月15号首诊,到8月22号复诊,一周的时间,尿痛症状几乎消失,腰痛,咽喉痛症状消失,就是外阴还有点儿瘙痒。这时候我们怎么办?怎么调方?如何调方?主方用不用变?主方是不能变的。这已经三个来月的病症了,你刚开了一周,你立刻就调转方向,显然是不行的。这就是效不更方。有的时候不效还不更方,只要你判断是对的,很坚决就是不变的。那么加减要不要变?这时候人家咽喉痛已经好了,我们就得把桔梗或者葛根去掉。外阴痒,我们加什么?加苦参的话,就有点过了。要加行不行?那么你就不能超过 3 克,剂量一定要小。因为前面输抗生素、服用热淋清颗粒等苦寒的药物,效果都不好。所以,这里首先就把这些大苦大寒的药排除掉的。我们经方止痒的是什么呀?蛇床子。在《金匮要略》里讲了,加蛇床子或者地肤子就可以,但这两味药加的剂量应该加到多大?治疗外阴瘙痒,剂量不用太大,不能喧宾夺主。尤其经方的加减,你不能把客药加得很大,然后主方剂量很小,那样效果就会差一些,一些兼症出现的瘙痒,轻轻地一加就可以, 6~10克就可以。柴胡10g,白芍10g,枳壳10g,炙甘草10g,猪苓10g,泽泻10g,茯苓10g,阿胶10g,滑石15g,蛇床子6g。所以,无论西医说这是炎症也好,病毒也好,我们中医认为,该患者是因为局部气滞水停,经络受阻所导致的。因此,我们只要解除它根本的病因,然后对因治疗,审证求因。这才是中医的治病方法。
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