天使说伤寒34

转写：黄守宏

整理：马立

编辑：天使说伤寒编辑部

56、“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤”。

56条讲两个步骤，第一个主要是有一些鉴别的问题，第二步是出一些医案。

关于药证56条先不说了，56条讲的是，“伤寒，不大便六七日”，不大便的时间是达到了六七天，“头痛有热者，与承气汤”，这里头只是提到了承气汤，承气汤我们《伤寒论》这本书里头有调胃承气汤、大承气汤，还有小承气汤。在56条之前，只提到过了一个调胃承气汤，后面的大承气汤、小承气汤都还没有涉及到，所以这里也就不说了。

“伤寒，不大便六七日”，就是说出现伤寒的时候，大便六七天不大便了，有头痛，有发热，这三个症状同时存在的时候，太阳伤寒也可以有头痛，也可以发热，也可以大便好几天不去，所以说表证也可以出现这三个症状，例如麻黄汤里面也可以有头痛，也可以有发热，桂枝汤里头也可以有头痛，也可以有发热，因为他们都作用在表，这个时候力气所有的力气都作用在表，这个时候大便好几天不去也是很正常的，这样的例子临床上也是有很多的，所以说，大便好几天不去，头痛呀，有热呀，可以是表证，但它这里却提到了一个承气汤，就说明了它同时也有里证。

承气类的里证是什么样子的？它相对表证来说就有一些里热的症状。就是阳明病的时候，有身大热，汗大出，不恶寒，反恶热，大便干燥，好几天不去，大便结，如羊粪蛋的那种状态，或者就是身热蒸蒸汗出，这个都是里热的一些状态。

那个时候我们会想到的是承气类或者是白虎汤一类的，但是涉及到了大便，涉及到了腹痛腹胀的时候，涉及到的承气类的会多一些。

问题就出来了，既然表证也可以出现不大便，头痛有热，就是桂枝证，或者是桂枝汤证或者是麻黄汤证都可以，承气汤类的也可以出现有热，头疼，不大便也可以出现，怎么区别？

临床上如果出现了这三个症状，我们是要用承气汤还是要用桂枝？鉴别点已经说得很明白了，“其小便清者”，那你就看，大便你看不出来了，饮食你也看不出来了，就问一下小便就可以了。如果小便清长的、白色的，那么它还是在表的，如果小便是黄的、浊的、臭秽的，或者是那种有味道很浓浓的，那么就是在里了，这就是通过小便来判断表和里的一个重要的指标啊。

通过小便判断是不是在里（里证），有一个医案，我做的时候着眼点在小便的问题上，找到了一个黄连证，所以那个医案我最终选择的是白头翁汤。

医案大概的内容就是治了一个带下总是淋漓不断，颜色是黄的，质是粘稠的，而且是臭秽的，晚上的时候阴部会瘙痒的，心烦睡不着觉，小肚子胀，腰也疼，饭也不爱吃，口干口苦，大便也是一天一次，特别是这个小便是黄，而且是臭的，舌边是红和赤的。

这个医案一派的热象，心烦难寐的话，我找到了一个黄连症，但是我又看到了口干口渴，又是黄连黄芩，黄连证也有了，黄芩证也可以有了；还有一个小便的黄臭，这又是一个黄连证：舌边和尖的红赤，这又是一个黄连证。所以说黄连证，之前的话，我会问他胃口爱不爱饿，会看他心烦难寐，或者是舌尖红，这个都是，或者口苦，都是，之前一直没有把小便注意到，通过做医案的时候我就推出来了，原来小便黄臭，黄连证的机会大好大呀，通过这个医案得到的关于小便问题，而咱们这个56条不更是嘛。

他小便清，那么在表，小便要是黄臭的话，那不就在里么？在里的话就是各种的里热，它用承气类可以，用黄连黄芩也可以，可以用石膏啊，栀子啊，这些清里热的都有机会了。

所以说，通过小便的清，小便的浑浊和臭秽，这一点可以区别表证和里证，也就区别你是用承气类的，还是用麻黄类的，还是用桂枝类的，这样就区别开了之后，这是第一个鉴别的问题。

我们再看，他现在确定出来了，他小便清了，知道不是承气汤了，我们就用麻黄汤了，就发汗了。结果发完汗了之后，他脑袋还疼，鼻子还出血，这个时候的脉象呢，肯定不能再是浮紧脉了吧。

上次我们刚提到过麻黄的脉象，是浮紧的，发完汗之后，他的脉象不再是浮紧的了，但是他的头是疼的，鼻子是出血的，脉象是浮缓的，这个时候我们要用的是桂枝汤。如果他发完汗后，他的脑袋也疼，鼻子也出血，之后它的脉还是浮紧的，那么这个时候应该还是用麻黄汤的，主要区别点就看是脉的紧还是缓。

关于鼻子出血的问题，之前也都有四个条文里提到过了。

46条说到了“其人发烦，目暝，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也，麻药汤主之”。就是说一派的寒像、脉浮紧、身疼痛、没有汗，这个时候我们用了麻黄汤，就是表闭得非常的严重，我们用了麻黄汤。用了麻黄汤之后，它出现了一个暝眩的反应，出现了头晕目眩，而且发烦，鼻子哗哗的流血。这个时候不用害怕，因为这个是属于病解的一个趋势，过一段时间这个头也不晕了，鼻子也不出血了，麻黄证就解掉了。

47条，它也是脉浮紧，之后身无汗，疼痛，他通过鼻子出血的方式，自己就把紧脉解掉了，把这个表证就解掉了，就好了。所以鼻子出血自己就把这个病治好了，和46条的是不一样的，46条的鼻子出血，是因为用了麻黄汤之后，47条的这个是没有用麻黄汤，自己通过鼻子出血的方式而解掉的。

55条，伤寒，也是脉浮紧，没有汗，这时候鼻子也出血。但这个出血没有达到解表的目的，没有完全的把这个表解掉，所以说他接着还得用麻黄汤，接着发汗，这个表证彻底的去除掉了。

56条同样的他也是头疼，他这个鼻子出血，是因为用了麻黄汤，之后出现了一个头疼鼻子出血，但这个时候的脉象肯定是浮缓的了，浮缓的时候我们才能用桂枝汤。如果脉象还是浮紧的话，就像55条一样，脉浮紧的，还是脉浮紧的，头还是那么疼的，鼻子也是出血的，但这个时候还得接着用麻黄汤。

这就是四个关于出血的问题，不同的情况下出血，代表的意义是不一样的。

这个鉴别点就是这两个。

“若头痛者，必衄”，这一点你看，为什么用了麻黄汤之后，他还会这么的头疼，还会鼻子出血。还有一个气上冲的问题没有解决掉。麻黄汤里头虽然也有桂枝，桂枝汤里头也有桂枝，但是它的量是不一样的。麻黄汤里的桂枝的量不如桂枝汤里的多，所以说这个气上冲可能是解决了一部分，但没有完全解决掉，所以他气还是往上走，往上走之后出现了剧烈的头疼，往上走之后也会出现鼻衄、鼻出血的一个症状。

因为咱们在15条里头已经涉及过了，桂枝证有一个治气上冲的作用，因为“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，而没有说是可以用（麻黄汤）。麻黄跟桂枝相比的话，治气上冲是桂枝的一个药证。所以说，很多的一个头疼，我在临床上也是用桂枝，作为一个桂枝的药证，作为麻黄的药证的话就是第二位的了，而不是第一位的，而桂枝可以是作为第一位的一个药证，这个就是药证的一个优先选择的问题了。

讲一下医案，桂枝汤治头疼的医案是有两例的。

一例是毛线的医案，他是月经后头疼，刚开始的前两天是疼的是很轻，到了第四天第五天的时候，这种头痛的难忍，平时是怕风的，怕冷的，爱出汗，晚上睡觉（爱出汗），脉是浮弱的，用的是桂枝汤。它这里面典型的就是一个经期后的头痛，但是它伴有的是怕风怕冷出汗，这不是非常典型的一个桂枝证吗？之后用桂枝汤效果非常的好，一副就好了。

还有君平的医案，他是没有汗，怕风头疼没有劲儿，整体那个人是弱弱的，脉呢是浮缓的，所以他也用的是桂枝汤，效果也非常的好。这里不要看到没有汗就得是麻黄汤，因为它的脉还是缓的，还是没有劲儿的，整体状态是桂枝汤的一个状态。

关于桂枝汤治鼻子出血的医案，没有，我也正在收集呢。好了，今天就讲到这里。

           附经典医案

                   鼻衄

李延案：董某，男，50岁，2010年12月25日初诊。入冬时节病鼻衄，出血不止，经服凉血止血剂不效。诊见：四肢畏冷，无热，口淡，小便清长，脉微迟。

诊断：鼻衄。证属：阳虚不固，血液外溢。方药：桂枝汤加减。处方：桂枝25g，白芍20g，甘草10g，大枣3枚，制附子10g。3剂，水煎服，日1剂，分2次服。药后衄止。

【按语】鼻衄主要由于肺、胃、肝火热偏盛，迫血妄行，以致血溢清道，从鼻孔流出，亦有少数由肾精亏虚或气虚不摄所致。《证治准绳·杂病》云：“衄者，因伤风寒暑湿，流传经络，涌泄于清气道中而致者，皆外所因。积怒伤肝、积忧伤肺、烦思伤脾、失志伤肾、暴喜伤心，皆能动血，随气上溢所致者，属内所因。饮酒过多，啖炙煿辛热，或坠车马伤损致者，皆非内、非外因也。”本案却见一身寒象，系阳虚不能摄血之候，故用桂枝加附子汤。可知只有切中病机，方可奏效。