07-30 09:31
患者张某，女性，58岁，数月前因“感冒”导致胸闷、气促，伴咳嗽、咳痰，曾多次在某市级医院治疗，行冠脉造影排除冠心病，诊断为：病毒性心肌炎，心衰，住院期间曾经出现“阿斯综合征、意识丧失”，电击除颤后恢复意识。出院后一直口服药物治疗，症状时轻时重。
患者现于3小时前不明原因出现腹胀不适，伴胸闷、气促、心悸急诊；急查心梗血指标三项为阴性；电解质正常；常规心电图：窦性心律，低电压，心脏重度顺钟向转位；心脏彩超：左、右室内附壁血栓形成，左右室增大，左室壁运动幅度弥漫性减低，左心功能减低，EF28%；胸部CT：双侧胸腔积液。急诊科请心内科会诊后拟“心肌炎后遗症，心功能III级”收入心内科住院。
次日上午因病情加重，于2019-03-14 09:42佩戴乐普-优加利心安宝进行实时监护，截取到如下心电图片段：
（图1）同步12导联心电图显示：低电压，窦性P波以107次/分左右规律发放，每个窦性激动后QRS波群分裂呈前、后两个波群，第一个QRS波群在胸导呈类左束支阻滞；第二个波形在下壁导联呈倒置的负相波，avR导联直立，貌似室房逆传P’波，但在右胸导联直立，电压较高达0.5mv以上，超过第一个QRS波。是窦速伴反复搏动？还是QRS波群碎裂？此心电现象比较罕见，实时人员重点关注，继续监护。
（图2）监护持续到09:58：15，出现了房性早搏（上图第9跳）室性早搏（第13跳），提前出现的房性早搏，下传心室后，并没有打乱之前的QRS波群分裂现象，仍旧是出现两个互不干扰，时限延长的QRS波群，前、后两个波之间存在短暂的等电位线。由此可以排除反复搏动。结合临床病史和病人此时症状，我们高度怀疑此案例为罕见的同源性心室分离现象，因有室早出现，极易诱发室速，所以实时人员严密监护……
（图3）09:58:34，心电片段显示由窦性心动过速转为急速型多形性室速，频率超过200次/分，实时监护人员紧急预警，将此危急值现象告知临床大夫；此时病人胸闷加重，伴出汗，血压下降至75/56mmHg,心内科主任立即成立抢救小组，调整治疗方案，因病人心功能较差，又有附壁血栓（不适用电复律转复），患者病情危重，随时有生命危险，在血流动力学极不稳定的情况下，可植入ICD以预防心源性猝死，但是患者家属暂不考虑，临床只能随时调整用药，严密关注：输氧、完善相关检查、纠正心衰、营养心肌、改善心室重构、抗室性心动过速、抗凝等治疗。
（图4）21:14:12心电片段显示：阵发性室速转为窦性心律。持续了11小时15分钟的室性心动过速，终于终止，病人转危为安。
图（5）次日09:32:14患者摘机退出监护之前的心电片段显示：窦性心律，低电压，心室率降为正常范围，但是同源性心室分离依旧存在；患者诊断明确，治疗后较前有明显改善，但病情尚未稳定，建议转院进一步继续治疗。
同源性心室分离：其定义，为室上性激动经左右束支向下传导，引起一部分心室肌除极完毕后，另一部分心室肌才开始除极，产生两个互不干扰，时限延长的QRS波群，前、后两个波之间存在短暂的等电位线，形成特殊的心室分离现象。从心电向量的角度看，这个短暂的等电位线应当表现在全部十二导联，而不是仅仅是一两个导联。同源性心室分离是一种非常罕见的心律失常现象。主要见于垂危心脏病患者的临终期或严重器质性心脏病的患者。
本例患者，因有左、右室内附壁血栓形成，左右室增大，左室壁运动幅度弥漫性减低，左心室功能减低，所以造成部分心室肌因缺血或纤维化等病变致不应期发生改变而出现心肌延迟除极。室上性的激动经过正常房室传导系统下传后，首先引起健侧的心室肌开始除极，由此产生QRS波群的第一部分；患侧的心室肌除极发生较晚，其产生QRS波群的第二部分；但由于心室肌复极速度较慢，健、患侧两部分心室肌的复极波重叠在一起，所以最终显示的只是一个T波。
特别感谢：
江西省人民医院心内科五区 陈章强主任
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