心内标测研究表明，典型心房扑动由激动折返引起，折返环在右心房。折返环的组成包括正常的解剖学界限，如二尖瓣、三尖瓣和下腔静脉、上腔静脉和界嵴(eristatermininalis，CT)。界嵴是心房内的一束心肌，从右心房顶端靠近上腔静脉人口处向后、向前外侧延伸到下腔静脉。界嵴内的梭形心房肌细胞呈一致的纵向排列。这些细胞的端端连接处的缝隙连接的数量，比侧侧连接处的多10倍。因此，横穿界嵴的传导就受到了限制。在高频率的心房激动时，界嵴处横向传导发生功能性传导阻滞，而纵向传导不受影响。
在逆时针折返的典型心房扑动，界嵴和欧氏嵴作为屏障，靠前的梳状肌部分参与心房扑动折返环，呈逆钟向旋转，激动间隔部和左心房后部，激动经右心房前壁的梳状肌部分，顺界嵴进入欧氏嵴与三尖瓣问的慢传导峡部，然后回到冠状窦附近作为出口，形成折返环。在右心房下部，三尖瓣环和冠状窦口间是房扑折返环的关键部位，下腔静脉后侧、右心房的结合部和三尖瓣环形成缓慢传导峡部的入口，而冠状窦口和三尖瓣环构成峡部的出口。在顺时针典型心房扑动，折返环路与前者相同，只是激动呈顺钟向旋转。
因此，心房扑动的产生必须具备下列3个条件：①局部传导阻滞；②心肌的传导能力降低；③心肌不应期缩短[1]。
1、 右房房扑 右房腔静脉-三尖瓣环-嵴部依赖型( CTI- dependent) 房扑, 右房非腔静脉-三尖瓣环-嵴部依赖型( non- CTI- dependent) 房扑。右房腔静脉-三尖瓣环-嵴部依赖型( CTI- dependent) 房扑: 逆钟向房扑(CCW), 顺钟向房扑( CW), 双波折返型房扑, 低位环形折返型房扑, 嵴内折返型房扑。右房非腔静脉-三尖瓣环-嵴部依赖型( non- CTI- dependent) 房扑: 切口相关型房扑, 高位环形折返型房扑。
右房腔静脉-三尖瓣环-嵴部依赖型(CTI- dependent) 房扑: ( 1) 右房腔静脉-三尖瓣环-嵴部依赖型( CTI- dependent) 逆钟向房扑(CCWAFL): 是典型房扑, 是最常见的房扑, 临床上90%病例为此型[ 1]。它有常见的房内微折返环。心电图有许多特点, 包括下壁导联呈负向波, V1导联正向波,而至V6转为负向波。从左前斜透视看, 激动从右房后壁→间隔→前壁→侧壁。折返环下部界限前为三尖瓣环后为下腔静脉口, 与欧斯塔基奥嵴相连。下部界线为折返的关键区, 即所提到的腔静脉—三尖瓣口—嵴部, 是RF治疗的靶点。( 2) 右房腔静脉—三尖瓣环—嵴部依赖型( CTI- dependent) 顺钟向房扑( CWAFL): 激动方向由右房前→侧壁→右房后壁、间隔, 这种类型占7%~ 8%。心电图示下壁导联正向波, V1负向波。折返环与逆钟向型房扑相同, CTI消融可治愈这种房扑。( 3) 双波折返型房扑: 1998年, Cheng和Scheinman报道了由起搏诱发出的房扑是由于双折返( DWR) 引起的。他们发现在三尖瓣口与奥斯塔基奥嵴部给与适当的额外刺激即可引起起搏脉冲的单向阻滞, 从而产生逆时针( CCW) 房扑。心电图分析, 心动过速是两个连续激动波在折返环上同一方向的传导。双折返房扑一般不持续。双折返终止可引起复杂的房性心律失常, 包括房颤。( 4) 低位环形折返房扑: 低位环形房扑的折返环位于低右房。三维激动电图可显示折返环路围绕下腔静脉, 可逆时针也可顺时针, 也有围绕下腔静脉同时又围绕三尖瓣环形成“ 8”字形折返。体表心电图与逆钟向或顺钟向右房腔静脉-三尖瓣环-嵴部依赖型房扑一致。( 5) 嵴内折返: 折返环在右房腔静脉-三尖瓣环-嵴部中间至冠状窦口, 而右房腔静脉-三尖瓣环-嵴部的旁侧不参与折返。冠状窦口外的右房腔静脉-三尖瓣环-嵴部可记录双电位。嵴部的中间部位射频消融可治愈这种心动过速。
右房非腔静脉-三尖瓣环-嵴部依赖型( non-CTI-ependent) 房扑: ( 1) 切口相关型房扑: 解剖上损伤引起的房扑折返环不在腔静脉-三尖瓣环-嵴部( CTI)。拖带和电解剖图显示先天性心脏病外科修补术后的右房瘢痕可引起微折返而发生房扑。瘢痕区为低电压区。在右房后侧壁及下侧壁的瘢痕易形成房扑折返环。从瘢痕至下腔静脉的消融线可中断折返终止心动过速。
( 2) 高位环形折返房扑: 应用三维心电图技术可发现微折返位于右房上部包括界嵴( CT), 它的传导很缓慢而形成功能阻滞。传导方向可以逆钟向或顺钟向。界嵴的传导减慢区的射频消融可终止心动过速。
2 左房房扑 二尖瓣房扑, 切口-肺静脉相关房扑,冠状窦房扑, 左间隔房扑。( 1) 二尖瓣房扑: 这种微折返围绕二尖瓣环, 可以是逆钟向或顺钟向。折返部位在二尖瓣前或低电压区或左房后壁瘢痕区。左房逆钟向型房扑心电图特点: 下壁导联房扑波振幅低, V1和V2导联正向波。如果存在围绕二尖瓣环折返环同时又有围绕低电压区或肺静脉的折返环就会产生双环折返。从二尖瓣至另一折返形成区(左上肺静脉, 右上肺静脉, 瘢痕区, 左房上)线性消融可治疗此种房扑。( 2) 瘢痕-肺静脉房扑: 微折返可围绕一个或多个肺静脉或左房后壁瘢痕。治疗围绕肺静脉折返房扑, 可在肺静脉到二尖瓣或肺静脉到对侧肺静脉线性消融。( 3) 冠状窦折返房扑: 激动从冠状窦→左房侧壁→房间隔→回到冠状窦。激动电图可记录到冠状窦内双电位, 在冠状窦内消融可治疗心律失常。( 4) 左间隔折返房扑: 房扑的微折返围绕房间隔, 呈逆钟向或顺钟向。心电显示V1主波向上, 其他导联低振幅, 这是右房房间束和冠状窦同时激动的结果。折返位于间隔起始部与肺静脉间或间隔起始部与二尖瓣环间。消融间隔起始部至肺静脉间或二尖瓣环间可治疗此型房扑[2]。
编写者：
华仁强王丽参考文献
[1]Saoudi N,Cosío F,Waldo A,Chen SA,Iesaka Y,Lesh M,Saksena S,Salerno J,Schoels W. A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases; a Statement from a Joint Expert Group from The Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J. 2001 Jul. 22(14): 1162-82.
pubmed摘要 |
PDF全文[2]朱天刚,心房扑动的心电图表现.中华全科医师杂志,2009,8(11):844
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录入日期：2011-07-19
最近更新：2013-05-30
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