筋膜紊乱:对治疗的影响
Antonio Stecco, MD, Robert Stern, MD, Ilaria Fantoni, MD, RaffaeleDe Caro, MD,Carla Stecco, MD
摘要
在过去的15年里，出现了许多针对筋膜作为物理医学和康复治疗的重要组成部分的文章。为了更好地理解筋膜治疗的可能作用，有必要澄清筋膜的定义，以及它如何与肌肉、神经、血管、器官等各种结构相互作用。筋膜是遍布全身的组织。然而，筋膜存在不同种类。在这篇综述中，我们证明淋巴系统功能障碍、浅表静脉系统和体温调节有关的症状与涉及浅筋膜的功能障碍密切相关。涉及机械协调、本体感觉、平衡、肌筋膜疼痛和痉挛的功能障碍与深筋膜和肌外膜更相关。浅筋膜明显比其他类型更浅表，且含有更多的弹性组织。因此，有效的治疗方法可能是通过轻手法按摩或使用在皮下组织第一层大面积传递摩擦的治疗方法。深筋膜和肌外膜治疗需要足够的压力到达肌肉表面。因此，建议使用小型表面工具和指关节或肘关节进行手动深度摩擦。由于不同的解剖位置和筋膜组织的性质，重要的是要认识到，在考虑治疗方案时必须考虑不同的入路方式。
介绍
在过去的15年里，出现了多篇针对筋膜作为物理医学和康复治疗重要组成部分的文章[1,2]。目前的研究是在PubMed数据库上进行的，使用的关键词包含了与各种非侵入性治疗相关的“筋膜”。本研究纳入2000- 2015年发表的文章(表1)，共调查79篇文章。这些研究质量差别很大。此外，没有明确的迹象表明症状与特定的筋膜治疗方式有关。这是一个非常重要的问题，需要澄清，为了临床专业，为了病人，为了医生。
本综述的目的是阐明筋膜的生理和功能障碍，以便更好地将筋膜症状与特定的治疗方法联系起来。该综述包括了过去十年在PubMed数据库中发现的文章，其重点是筋膜解剖和病理。本综述将促进临床医生之间以及临床医生之间的讨论，以及那些进行筋膜治疗研究的人。
筋膜是遍布全身的组织。然而筋膜的种类是不同的(表2)，在任何一般的分类系统中，认识浅筋膜、深筋膜(或肌筋膜)和内脏筋膜是很重要的(图1-3)。此外，许多作者[3-5]认识到深筋膜内存在肌外膜和肌周膜。每一种筋膜都有特定的解剖学和组织学特征，与上述结构以非常精确的方式相互作用。这些必须相互分离和比较。
文献检索策略
目前的研究是由A.S.对只在PubMed数据库中使用包含“筋膜”一词的关键词的文章进行的。关键词见表1。文章涉及各种非侵入性治疗，证据水平II-3或以上。本研究纳入2000- 2015年发表的文章(表1)，共调查79篇文章。
筋膜解剖学
浅筋膜
根据意大利和德国学派的观点，“浅筋膜”是一种纤维层，它将皮下组织分为浅而深、松散组织的脂肪丰富层。它是由松散的胶原纤维和丰富的弹性纤维交织而成。浅筋膜存在于全身，根据Abu-Hijleh等人的[6]所述，浅筋膜的排列和厚度根据身体的区域、体表以及两性之间存在的差异而不同。下肢比上肢厚，后部比身体前部厚，女性比男性厚。从宏观上看，浅筋膜表现为一层清晰的膜，可用手术刀切开。显微镜下，它的结构更适合描述为多层的，或像一个紧密填充的蜂窝。浅筋膜与浅静脉和淋巴管紧密相连。浅筋膜内有皮下神经丛，它在体温调节中起作用。
深筋膜
“深筋膜”是指所有组织良好、致密的纤维层，这些纤维层相互渗透并包围肌肉、骨骼、神经和血管，将所有这些结构结合在一起形成一个牢固、致密、连续的团块。在骨骼上称为骨膜;在肌腱周围形成腱周组织;在血管和神经周围形成神经血管鞘。在关节周围，它加强了关节囊和韧带。所以，我们可以把腱周组织，神经血管鞘，和骨膜看作深筋膜的特殊特化，不仅因为它们与深筋膜是连续的，还因为它们具有相同的组织学特征。根据筋膜厚度和与下层肌肉的关系，可以区分两种主要类型的肌筋膜:腱膜筋膜和肌外筋膜。腱膜筋膜包含沿四肢主轴排列的胶原纤维束。因此，无论是纵向还是斜向，深层筋膜的功能就像肌腱一样，使力沿着四肢传递。腱膜的另一个重要特征是它能够适应收缩过程中下层肌肉的体积变化。在横向，胶原纤维束较不致密，由于结缔组织疏松容易相互分离。胶原纤维束的活动增加使得腱膜筋膜能够适应下层肌肉的体积变化，特别是因为它们包含的弹性纤维非常少。
腱膜筋膜与疏松结缔组织的独特关系决定了腱膜筋膜的适应性。多项研究表明腱膜筋膜神经支配丰富(平均体积分数1.2%)。胸腰椎筋膜、二头肌腱膜和各种支持带中均有丰富的游离和包被神经末梢(包括Ruffini和Pacinian小体)[7-12]。神经纤维，尤其是血管周围大量的神经纤维是分布于各自筋膜的纤维组成部分。小体和自由神经末梢(机械感受器)的囊与周围构成筋膜的胶原纤维和纤维间质紧密相连。deing等人[13]在肌筋膜中发现了一种致密的神经支配，它具有非肽神经纤维末梢和肌筋膜内包膜的机械受体。Stecco等[12]也证实了筋膜深部存在自主神经纤维。Tesarz等[14]证实胸腰筋膜有密集的感觉神经支配。因此，作者认为胸腰筋膜是非特异性腰痛的重要环节。
图1所示。腰椎区域的CT扫描。
肌外膜
肌外膜由纤维层组成，平均厚度150 ~ 200um。它们由I型和III型胶原纤维[15]以及许多弹性纤维(约15%)组成。在梭形肌肉(即肱二头肌)中，胶原纤维相对于静止时肌肉纤维的路径有一个55度的入射角[16]。在羽状肌(即股直肌)，肌外膜主要体现肌肉纤维的连续性，形成一个致密的层，并继续进入肌肉肌腱。肌外膜最重要的特征之一是通过起源于肌内并贯穿肌内的多纤维间隔紧密粘附在下面的肌肉。因此，不可能将肌外膜和下方肌肉的功能和特点分开。不同的作者[17-19]已经证明了肌肉产生的力的30%-40%不是通过肌腱传递的，而是通过肌肉周围的结缔组织传递的。
图2。腰椎区域的核磁共振成像。
图3 腰椎区域的超声检查。
这些肌纤维的基底音不变，使肌外膜处于一种或多或少增加了张力的持久状态。许多肌肉纤维不一定从起点延伸到插入点(非跨界肌肉)，而是在肌腹中部和肌腹内部逐渐变细。这些肌肉只能通过它们共同的肌膜在相邻的肌肉纤维之间传递力，这就强调了力传递可以通过肌筋膜以外的途径来实现。这些向外传递的力也可用于关节的稳定。肌力的表达不仅取决于肌内结缔组织的解剖结构，还取决于肌内结缔组织纤维与肌外结缔组织的夹角及其与肌外膜和深筋膜[21]的关系。
肌外膜有自由的神经末梢，既不是Pacini也不是Ruffini小体。游离神经末梢在血管周围特别多，但在纤维组织中分布均匀。此外，肌外膜与另一种神经受体——肌梭——有联系。事实上，肌梭的包膜与肌束膜、肌外膜或筋膜隔相对应[22,23]。
Strasmann等人通过对后仰肌中隔的分析，证实大量的肌梭直接插入中隔结缔组织。同时，研究发现，在运动系统的演变中，很明显肌梭与筋膜紧密相连，这在七鳃鳗[25]中已经得到了证明。肌梭是肌腹的感觉感受器，主要检测肌肉长度的变化。肌梭的敏感纤维受到最小拉伸的刺激，最小拉伸阈值为3g。因此，肌外膜起着基础性的作用。只有当肌外膜具有弹性和适应性时，肌梭才能被缩短，对伽马刺激作出反应。
浅筋膜紊乱
筋膜和淋巴水肿
了解淋巴血管与浅筋膜之间的密切关系，不仅可以假定浅筋膜的改变可以引起淋巴水肿，而且淋巴水肿患者可能有浅筋膜的改变。任何涉及浅筋膜的治疗都应改善与淋巴水肿有关的症状。许多研究都支持这一假设。根据Tassenoy等人的[26]研究，在淋巴水肿的情况下，通过磁共振成像(MRI)技术，发现在浅筋膜下方的脂肪组织具有蜂窝状外观。这与纤维化相关的液体相对应。特别是皮肤隔膜(或纤维性皮肤支持带)厚度增加，脂肪细胞面积和周长显著增加(P<>，液体与肌筋膜相关或接近肌筋膜。此外,Marotel等[27]对淋巴水肿患者的CT扫描发现, 沿着深筋膜和水肿的区域，按发生频率排序出现：皮肤增厚,皮下组织增加,肌筋膜增厚,脂肪浸润，呈线状平行和垂直于皮肤(对应于纤维性皮肤支持带)。
我们认为胶原蛋白和弹性纤维在浅筋膜内的分布可以引导淋巴流向正确的方向。事实上，Hauck和Castenholz[28]证实了结缔组织纤维中存在一种“低阻力通路”，用于组织间质流体从pillaries到初始淋巴管的运动。如果浅筋膜改变，淋巴引流就会受损。
筋膜和静脉病变
浅筋膜与浅静脉密切相关。Caggiati[29]特别指出，“横断面标本的立体显微镜显示，两股粗线起源于大隐静脉的外膜，并将其固定在隔室的相反面。”“因为它们的高回声，这些线也很容易被超声波识别。此外，它们由直接从大隐静脉外膜中显露出来的相互交织的结缔组织纤维组成。对连续切片标本的评价表明，这些丝状物形成了两个连续的薄片。这种双层韧带也可以用解剖或手术准备来证明，特别是如果注意保护皮下连接框架的平面布局。
Schweighofer等人[30]描述了小隐静脉的相同结构，Stecco等人的[31]解剖证实，下肢所有主要的浅静脉都被沿其整个长度的浅筋膜分片所包围。隐静脉与浅筋膜之间的这种较强的解剖关系，在临床上和静脉曲张的病理生理学中都可能发挥重要作用。首先，浅筋膜的张力强烈影响隐静脉管径，从而调节其内部的血流。其次，浅筋膜可以防止隐静脉过度病理扩张，起到机械屏蔽的作用。这些解剖发现也可以解释为什么在原发性静脉曲张的隐支中会发生更大的扩张和收缩。最后，浅筋膜可作为正确识别和剥离隐静脉的主要标志。
体温调节和皮肤趋向性
所有的皮下动脉参与2个皮下丛的形成:真皮乳头层下丛，就在真皮乳头下(皮肤的最上层)；深丛，在浅筋膜内。两个皮下丛可自由交流。只有五分之一的毛细血管是皮肤血管化所必需的，而其他所有的毛细血管都在体温调节中起作用。深丛动脉呈多动脉-静脉连接。它们提供了控制血液流向皮肤的分流，从而控制体温。在浅肤色人种中，皮下动脉的扩张和狭窄决定了皮肤的温度和肤色。急性休克时，由于皮下动脉丛血管收缩，皮肤出现明显的苍白。浅筋膜的改变可能引起皮肤颜色的改变，甚至是皮肤的慢性缺血。我们可以假设纤维化的浅筋膜可以限制或阻塞其内部的动脉，从而减少皮肤的血管化。如果动静脉分流不足，可能会发生体温调节的改变，导致皮肤过热或过冷。Distleret al[32]认为，慢性缺血可通过建立一个减少皮肤血管化的病理路径而导致纤维化。
根据Storkebaum和Carmeliet[33]的研究，外周阻力动脉的调节对于几个生理过程是必不可少的，这些生理过程包括控制血压、调节体温，以及在应激条件下增加流向中枢神经系统和心脏的血流，如发生严重缺氧。对这些作者来说，在控制外周阻力方面的缺陷会导致诸如高血压、直立性低血压、雷诺现象、体温调节缺陷、手足综合征、偏头痛、头痛和充血性心力衰竭等疾病。
深筋膜紊乱
肌筋膜痛
最近发表的一些研究指出了深筋膜在筋膜疼痛中的可能作用。deetal .[13]在腰椎竖脊肌筋膜内注入神经生长因子，观察其对机械压力和化学刺激的长期敏感性。致敏作用仅限于较深的组织，但未触及皮肤。这提示筋膜痛觉感受器对机械和化学刺激的敏感性可能有助于慢性肌肉骨骼疼痛的病理生理学。Schilder等人的[34]也证明，与皮下注射或肌肉注射相比，向胸腰筋膜注射高渗盐水会显著延长疼痛强度的时间。与肌肉或皮下注射相比，筋膜注射引起的疼痛强度和疼痛辐射明显增大。根据自愿者的报告，筋膜注射后疼痛的描述是灼烧、搏动和刺痛。这表明A纤维和c纤维的痛觉感受器都有神经支配作用。因此，作者支持胸腰筋膜是非特异性腰痛的主要原因的假设。
神经支配的改变也可以发生在病理的筋膜。sanchi- alfonso和Rosello-Sastre[11]报道了髌骨股骨对齐问题患者膝关节外侧支持带内伤害性纤维的内生和对P物质的免疫反应。Bednaret al[35]发现慢性腰痛患者胸腰筋膜的组织结构(炎症和微钙化)和神经支配程度均发生改变，提示筋膜可能在腰痛中发挥作用。特别是，这些作者注意到背痛患者的后柱筋膜神经纤维丢失。
Langevin等人最近的一项研究关注筋膜亚层的滑动能力。这些作者发现男性参与者的慢性腰痛与胸腰筋膜剪切应变能力以及以下变量之间存在显著的相关性:肌周结缔组织厚度，
回声强度，躯干屈曲运动范围，躯干伸展。这证明了胸腰筋膜层滑动改变在腰痛中的重要性。
最近，Stecco等人[37]记录了活动范围的减少和颈部深筋膜厚度的增加之间的关系。特别是，胸骨锁乳突肌筋膜的0.15mm作为一个临界值，可以让临床医生诊断患有慢性颈痛的患者的肌筋膜疾病。显然，从这项研究中，筋膜厚度的变化与其疏松结缔组织数量的增加有关，但与纤维组织无关。
本体感觉改变
第一个提出深筋膜在本体感觉中的可能作用的是Viladot等人的[38]。这些作者证实，由于踝关节支持带(代表深筋膜的特化)薄而灵活，它们对关节的机械稳定性影响不大，而在本体感觉中起着重要得多的作用。Pisani[39]得出结论，支持带的组织学特征更像是一种感知功能，而肌腱和韧带的结构则是机械功能。支持带是最受神经支配的筋膜组织。丰富的游离神经末梢、Ruffini和Pacini小体、Golgi-Mazzoni。支持带不能仅仅被认为是被动的稳定器，而应该被看作是更好地感知关节运动的特殊本体感受器官[40,41]。Sanchis-Alfonso和Rosello-Sastre[11]显示，髌骨股骨排列失调和膝关节前疼痛患者的游离神经末梢和缩短的受压侧支持带的神经生长增加。Stecco等人通过MRI和静态体位摄影证实，踝关节扭伤后本体感觉改变和功能踝关节不稳患者踝关节支持带损伤(粘连，形成新的纤维束进入足底深筋膜，支持带脱离)。支持带及其内嵌的前感受器受损，导致本体感受传入不准确。这可能导致关节运动不协调，最终导致炎症和痛觉受器的激活。以恢复正常筋膜张力为重点的治疗可改善踝关节扭伤的预后。
筋膜和糖尿病
Duffin et al[42]证明I型糖尿病患者的足底筋膜明显较正常对照组厚。Liet al .[43]也表明高级
糖化终产物胶原交联改变胶原蛋白结构的物理性质和组织行为,减少组织应力松弛(P< .="">顺便还能增加组织屈服应力(P< .="">并最终破坏应力(P¼.036)。这种胶原也更容易被胶原酶和其他基质金属蛋白酶降解。
肌外膜及其紊乱
筋膜和制动
根据研究Järvinen等[44],制动导致显著增加肌内膜和肌束模结缔组织。大部分增加的肌内膜胶原直接沉积在肌肉细胞的肌膜上。肌内膜的制动化也会导致与相邻两根肌纤维接触的垂直定向胶原纤维的数量大幅增加。此外，制动明显扰乱了肌内膜的正常结构，使人们无法区分不同的纤维网络。在肌束模，制动诱导的改变是相似的。纵向定向的胶原纤维增多，结缔组织变得非常致密，不规则定向的胶原纤维明显增多，胶原纤维的不同网络无法区分。甚至在所有肌肉中胶原纤维的卷曲角在制动期后下降超过10%。从上述肌内结缔组织的定量和定性变化可以明显看出，骨骼肌制动对功能的下降和生物力学性能的降低有显著的作用。
筋膜和衰老
Gao等人[45]的研究表明，老龄大鼠的肌外膜比幼龄大鼠要硬得多。这种增加的硬度不能归因于肌外膜厚度或胶原纤维大小的变化。镜下分析未见大鼠[45]肌外膜的胶原纤维排列或大小有任何变化。解释这种硬度的关键因素可能是细胞外基质中透明质酸的组成占比。需要注意的是，肌外膜胶原纤维之间的空隙被透明质酸占据。这使得胶原纤维在运动[46]时滑动时摩擦力更小。随着年龄的增长，肌外膜硬度的增加可能在肌肉收缩和弹性降低中发挥重要作用，这在老年患者中往往是典型的。
筋膜与外周运动协调
肌外膜有自由的神经末梢，但缺少Pacini和Ruffini小体。尽管如此，肌外膜由于与肌梭的密切关系，在本体感觉和周围运动协调中起着关键作用。事实上，肌梭位于肌束模，其包膜连接肌外膜和筋膜隔[23,47,48]。Strasmann等通过对旋后肌肌中隔的分析发现，许多肌梭直接插入中隔结缔组织。冯·杜环和安德烈[25]研究运动系统的演变,发现肌梭紧紧连接到筋膜。由于这些连接，很明显，深筋膜内产生的张力也能够延长与之相连的肌梭，通过被动拉伸激活它们。如果肌外膜过度拉伸，连接到筋膜这一部分的肌梭可能会被长期拉伸和过度激活。这意味着相关的肌肉纤维会不断受到刺激而收缩。这可以解释在肌筋膜疼痛，尤其是在触发点中乙酰胆碱含量增加的原因[49,50]。这种被动拉伸的情况可能导致肌肉失衡和反复抽筋，并可能导致关节不正确的运动。这可能是一个典型的例子，其中有关节活动范围的限制和相关的关节疼痛。其原因通常在移动关节的近端肌肉中发现。触诊近端肌腹常可发现致密组织的疼痛部位。另一个与肌梭有关的问题是当肌外膜太硬时，肌梭就不会被激活，因为肌梭嵌入了一个坚硬的结构中。这强调了一个事实，即正常的肌肉功能依赖于正常的、水分充足的、功能正常的筋膜。如果肌外膜致密化，肌肉的某些部分在运动时将不能正常工作，导致关节的不平衡运动，导致不协调的运动和最终的关节疼痛。外肌膜是外周运动协调的重要组成部分。
讨论
只有更好地理解筋膜的解剖和生理，才能回答常见的问题，如:这些症状是由浅筋膜还是深筋膜引起的?什么特别的筋膜治疗对淋巴水肿有用?改变本体感觉的最佳方法是什么?
从这篇综述中，有可能得出与淋巴系统、浅静脉系统、热调节系统功能障碍有关的症状跟浅筋膜紊乱关系更大。机械协调、本体感觉、平衡、肌筋膜疼痛、抽筋等功能障碍多与深筋膜和肌外膜有关(表2)。
浅筋膜明显比其他类型更浅表，且含有更多的弹性组织。因此，有效的治疗可能是可以实现的治疗方式，使用一个大的表面和少量的压力，将达到皮下第一层。深筋膜和肌外膜的治疗，需要产生足够的压力到达肌肉表面。由于这个原因，使用小的按摩工具或手动与肘或关节深度摩擦是首选。
为了在不损伤浅筋膜和皮肤的情况下改变深筋膜的物理特性，治疗应在多个部位进行，而不是在大面积的皮肤表面滑动。皮肤和浅筋膜必须在一定范围内拉伸，以避免肿胀、血肿、瘀点和瘀斑。为此目的，建议临床医生在开始治疗深筋膜和肌外膜之前，测试皮肤在身体每个特定区域滑动的能力。如产生任何类型的水肿就要禁止操作，因为可能催化纤维化。这可能会影响皮下组织的弹性和滑动能力。
结论及临床意义
筋膜(广义结缔组织，包括肌外膜和肌束膜)是一种可信的本体感受和痛觉来源。从这篇综述中，我们可能得出结论，淋巴系统功能障碍、浅静脉系统或体温调节有关的症状与浅筋膜功能紊乱的关系更大。机械协调性改变、本体感觉改变、平衡性改变、肌筋膜疼痛、抽筋等功能障碍症状多与深筋膜及肌外膜有关。
由于筋膜组织的解剖位置和质量不同，认识到不同的治疗方式是必要的是很重要的。此外，对症状的清晰描述将有助于确定所涉及的组织类型，这是正确治疗的基础。仔细的病史和细致的临床评估，如动作和触诊的评估，是提高筋膜改变患者诊断特异性的第一步。正确的诊断应该有助于更具体和更有效的治疗，最终可能降低成本和加快积极的结果。
手法和物理疗法软化筋膜的各种形式和不同深度的组织。这些必须适用于涉及的筋膜炎类型。
本综述的目的不是评价治疗筋膜紊乱的文献。还需要进行其他研究，以便更好地了解不同治疗方法对特定筋膜疾患的疗效和特异性。
参考文献略
（《域外传真》专栏翻译组 译）
桃子班长点评：现在的治疗有两种趋势，一种是用现代文明成果从外改造我们，如放疗、化疗、基因治疗等，一种是激活内在自愈力。我们对于自身的精妙结构的认识是从发现筋膜功能开始的。筋膜系统，曾经被福尔马林溶解而被我们忽视的系统，随着微创影像技术在活体操作记录后逐渐被我们发现。人体所有组织、细胞、血液、神经在其中穿梭，也蕴含着无数治愈疾苦的可能！
陈虹樑指尖易筋疗法正是在人体的筋膜上跳舞，拨开阻塞的筋膜网，让气血顺畅运行，恢复人体的功能。对于筋膜紧缩引起的各种不适有着神奇的疗效，曾经治愈过乳腺癌术后淋巴水肿的患者，也曾经多次通过松解小臂，把各种奇奇怪怪心脏不适症状缓解的病例。
我们在肌肉、骨骼、各个独立系统前凝视太久，而对筋膜系统忽视不见，正如鱼儿看不到水，人类看不到空气一样，看到这篇文献的人，从今天关注筋膜，用我们的双手守护我们的健康。
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