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腹腔镜胆囊切除术中胆管
损伤急会诊的处理策略
胡明华
皖南医学院弋矶山医院 肝胆外科二病区，安徽 芜湖 241001
[作者简介] 胡明华（1974-），男，安徽安庆人，主任医师，教授，博士，Email：hwmwh2004@sohu.com。
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优势，LC成为一种标准的手术方式。但伴随着LC的普及、发展以及手术量的增加，其并发症也时有发生，如胆管损伤、胆漏、出血等，其中胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术中最严重的并发症，一旦出现常会造成严重后果。笔者自2012年至今共急会诊处理LC术中胆管损伤27例，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组27例胆管损伤病例，其中男13例，女14例；年龄23～78岁。原发疾病均为胆囊结石，其中合并急性胆囊炎8例，慢性胆囊炎19例。患者术前均有反复右上腹疼痛或不适史，其中4例入院时有轻度肝功能异常，均经抗感染保肝等治疗至肝功能正常后行LC术；所有患者均无严重并合并症。
胆管损伤分型（Strasberg-Bismuth分型）：A型为胆漏，来源于小胆管且和胆总管的连续性尚存在；B型包含胆道树某部分的闭塞，实践中常为异位右段肝内胆管；当这种胆管没有结扎被横断时，损伤被定义为C型；D型，肝外胆管外侧壁的损伤；根据Bismuth分型可进一步区分为E1～E5型。本组病例根据胆管损伤的Strasberg分型如下：A型2例，C型1例，D型4例，E1型7例，E2型10例，E3型3例。
1.2 处理方法
1.2.1 单纯缝合修补术 Strasberg分型为A型、C型和D型病例均在腹腔镜下修复成功，其中胆囊床迷走胆管胆漏1例，胆囊管残端漏1例，胆总管或肝总管壁处小裂口4例，以上均采用腹腔镜下缝合修补成功，还有1例系异位右肝管分支被切断导致术中发现胆漏。本组1例78岁患者，胆囊切除后发现肝门区持续漏胆，急会诊赶到手术室时间距离手术开始已经有4 h余，探查后发现为异位右肝管分支被切断，肝管最大径约3 mm，考虑管径较细，患者年龄大且手术时间较长，遂于腔镜下单纯结扎该肝管，创伤小，恢复也很顺利，术后出现一过性肝功能损害，长期随访无异常。
1.2.2 胆总管端端吻合 根据残余肝外胆管长度和血供，采用端端间断缝合术，在吻合口上方或下方切开胆管行T管引流，并将T管远端长臂超过吻合口1 cm，T管保留6～9个月。见图1～2。
1.2.3 胆肠Roux-en-Y吻合术 采用正中或反L切口进腹，仔细探查进一步明确胆管损伤部位、类型及是否合并其他器官损伤，一旦肝外胆管缺损较多，胆管损伤位置高，分型为E2或E3型，即考虑行该术式，亦为本组病例使用最多的术式，手术必须保证吻合口无张力、血供良好，黏膜对黏膜合理的修剪整形后对端全周吻合，防止术后胆漏、吻合口狭窄。见图3～4。
1.3 随访
术后随访时间原则上胆管损伤确定性治疗后至少随访3～5年，术后1年内3个月随访1次，1年后半年随访1次，主要随访内容包括有无胆管炎症状以及常规的肝功能检查和各种影像学检查。如果有发热、黄疸等胆管炎症状随时来院就诊。
2 结果
27例患者中采用胆肠Roux-en-Y吻合术13例，胆总管端端吻合7例，胆管缝合修补 腹腔引流术6例，异位右肝管结扎术1例。其中7例胆总管行端端吻合置T管术后6～9个月造影无狭窄拔管，其余患者术后均未发生胆漏、出血、感染等并发症。出院后除3例失访外，其余24例随访8个月至10年，随访期间均无明显肝功能异常和腹痛、黄疸、发热等胆道感染症状，生活质量良好。
3 讨论
胆管损伤是LC术中最常见、最严重的并发症之一，如果发现不及时，处理不合理，就会带来严重的后果。LC所致胆管损伤发生率为0.4%～3.7%。据统计，北美地区6年的LC统计数据显示，LC术后的胆管损伤发生率为0.19%～0.77%，仍高于开腹胆囊切除术的0.1%～0.3%。刘国礼也曾对200多家医院进行过调查，发现我国LC胆管损伤率为0.19%（273/142 946）。
3.1 LC术中胆管损伤的常见原因
导致LC术中胆管损伤的原因很多，如反复发作慢性炎症、胆囊萎缩、Mirizzi综合征、重度肥胖、多次上腹部手术史、胆囊内瘘、肝硬化、胆管变异、肝动脉变异、显示器不清晰等因素均会客观增加腔镜胆囊手术难度在术前正确评估手术的难度，对预防胆管损伤有重要价值。本组手术病例大多数发生在二级医院，手术医师经验缺乏、麻痹大意、不熟悉腔镜器械使用、刻意追求手术速度和穿刺孔数量等都是常见的主观原因。加上部分医院对医师缺乏规范化培训，对手术医师资质管理不严，容易造成意外胆管损伤。
本组病例最常见的术中损伤的两种情况：一种是术中误把十二指肠上缘胆总管游离后当做胆囊管结扎离断，慢性炎症反复发作，会使胆囊管结构明显扩张甚至挛缩变短消失，容易使术者误以为十二指肠上方正常胆总管为胆囊管，因为该段胆管周围一般炎症相对轻，容易分离，加上将后方蓝色的门静脉主观误认为是胆总管，从而在此处将已经游离出的胆总管夹闭切断造成胆管损伤。另一种常见的损伤是反复胆囊炎症导致胆囊三角结构完全消失，强行盲目分离可能导致肝总管、副右肝管、右肝动脉损伤。其他情况还有术中提拉胆囊管造成牵拉胆总管移位，夹闭时过于靠近胆总管造成胆总管管腔被夹闭，术后出现黄疸，被迫再次手术；还有术中电凝钩热损伤或撕拉纤维造成胆管壁受损等。
3.2 如何预防及降低LC术中的胆管损伤
笔者认为需注意以下几个方面：（1）思想上高度重视，不要因为面子和虚荣心，去追求“穿刺孔少”“手术时间短”这些次要的因素。术前要做好充分的评估，包括全身情况和胆囊局部情况的评估，通过检查了解胆囊大小、结石部位、炎症程度。（2）严格培训，手术者术中操作的精准程度直接关系到手术的安全，故加强手术医师的技能培训，早期开展手术的医师往往空间定位和器械控制能力差。笔者曾会诊过一例术中电钩同时造成胆管和膈肌损伤病例，因术后发生胸腔积液，从胸腔抽出胆汁，再次手术探查方才发现系胆管损伤同时合并膈肌损伤造成。（3）良好习惯，从技术上规范手术，每一例手术力争做到解剖性胆囊切除，必须清晰认清胆囊三角解剖位置，了解胆道局部解剖变异，术中每一根管道都必须反复确认。年轻手术医师安全度过“学习曲线”，尽可能避免由于技术原因造成的损伤。（4）丰富经验：丰富的肝胆手术经验无疑是避免胆管损伤最好的保障。（5）完善检查，术前通过MRCP了解胆管解剖和变异，术中通过胆道荧光显影避免胆管损伤。
3.3 赴外院急会诊处理术中胆管损伤需要注意事项
（1）有的胆管损伤发生在术中意外出血后，手术医师处理慌乱，可能造成其他脏器副损伤，会诊手术时要注意排查；（2）外院急会诊因为路途原因，再加上原手术时间就可能很长，麻醉时间长，患者可能有内环境紊乱，需要果断决策处理，在保证修复质量的情况下尽快结束手术，保证安全；（3）部分医院因条件限制，临时输血申请过程时间较长，如果同时合并大出血，需要要做好紧急备血的预案；（4）部分医院没有悬吊拉钩、无专用血管器械、胆道缝线、小管径T管等，可能需要会诊医师临时准备并携带。
3.4 LC术中胆管损伤处理策略
术中发现并及时处理胆管损伤是公认为的最佳时机。胆管损伤类型不同，其手术方式也各不相同。国外曾对88例胆管损伤的回顾性分析，由损伤医师修复成功率为17%，而由经验丰富的胆道外科医师的修复成功率为90%，提出LC术胆管损伤的修复术尽量不要由造成损伤的医师来操作，最好请有经验的肝胆外科医师会诊处理。因为经验丰富的专科医师主要对肝脏和胆道系统的解剖及变异有系统和全面的认识，熟悉吻合方式、缝线的选择及显微手术器械的使用，能保证吻合质量，而且会诊医师没有太大心理负担和不良情绪的干扰，会选择更合理的处置方式。
王冰一等报道腹腔镜技术对部分胆管损伤的修复是可行的、有价值的。本组也有7例胆管损伤选择腹腔镜下修补或结扎处理均获得满意效果。但大多情况由于所在医院客观条件限制：显示器分辨率欠佳、助手配合能力以及腔镜手术器械的限制、麻醉时间过长等因素，并优先考虑到吻合质量情况下，大多首选开腹探查手术。一般选择正中或反L大切口，悬吊拉钩充分显露；探查包括全腹腔探查和局部探查，全腹探查腹腔内积液情况、有无合并其他损伤。局部探查需要明确胆漏具体位置，常常需要充分解剖肝十二指肠韧带，特别注意胆管和肝动脉的变异，如迷走肝动脉、横跨肝总管前方的肝右动脉、副右肝管、汇合位置低的右肝管等，肝十二指肠韧带的充分解剖可以明确大多数的胆管损伤的部位，避免在后续的吻合中造成意外出血或肝动脉损伤影响术后吻合口愈合质量；而且充分显露也有利于吻合修复的质量，避免或减少吻合口狭窄。
总之，外科手术并发症的发生有其必然性，LC也不例外。由于病情复杂程度以及医院级别、医师的经验客观原因，胆管损伤不可能完全避免，但尽可能降到最低，做到及时发现，尽早干预，规避严重的医疗风险，才能使腹腔镜胆囊切除术得到最大程度的发展及普及。有经验的肝胆外科医师能更好地对术中胆管损伤情况进行精准判断，丰富的经验和娴熟的手术技巧才能提高修复的成功率，从而获得良好的预后。
引证本文：
胡明华. 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤急会诊的处理策略 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2023, 35(7): 423-425.
《肝胆胰外科杂志》
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