引用本文：黄盛鑫，魏波 . 直肠周围间隙的膜解剖与神经保护 [J]. 中华胃肠外科杂志，2023，26(7)：662⁃664. DOI：10.3760/ cma.j.cn441530-20230425-00136.
作者：黄盛鑫 卫洪波 魏波 作者单位：中山大学附属第三医院胃肠外科
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的提出，明确了直肠后间隙的分离层面，并强调直肠前间隙的分离，需倒U形离断并切除部分Denonvilliers筋膜，从而显著降低了中低位直肠癌的局部复发率[1-2]；但患者术后发生排尿功能障碍和性功能障碍的风险升高，严重影响术后生活质量[3]。卫洪波团队提出的保留Denonvilliers筋膜的全直肠系膜切除术(innovative TME，iTME)，保护了筋膜前方的神经分支及其功能，其核心在于Denonvilliers筋膜保护的膜解剖手术。
一、Toldt筋膜解剖与TME的基本平面
Toldt筋膜是结肠系膜和肠系膜与原始后腹膜的附着处出现的筋膜层[4]。从其形成及定义来讲，Toldt筋膜并非真正意义上的“膜”结构，而是一个膜与膜之间的间隙，其中充满疏松结缔组织，没有上皮细胞排列或明显血管穿行。Toldt筋膜从胰腺十二指肠背侧表面，沿着后腹膜一直延续到盆底部的直肠中下段[5]。直肠癌手术的第一刀，于骶骨岬水平切开直肠系膜与腹膜交界形成的膜桥，由此拓展进入Toldt间隙，此间隙为直肠手术的主要间隙。向上拓展间隙至肠系膜下动脉根部，完成D3淋巴结清扫；向下拓展进入直肠后间隙，完成骶前段直肠的游离，切开Waldeyer筋膜向下进入肛提肌上间隙，游离到肛提肌裂孔边缘，完成低位直肠系膜的完整游离和淋巴结清扫。左侧腹Toldt间隙-骶骨岬Toldt间隙-直肠后间隙，为一个连续的间隙平面，是直肠癌手术的基本平面。该间隙平面对应同一筋膜，盆壁筋膜是左侧后腹膜(Gerota筋膜)向下的直接延续，见图1A和图1B。筋膜后方为下腹下神经束，由上腹走向盆腔，支配储尿和射精功能。因此，在游离该Toldt间隙时，需维持Gerota筋膜及盆壁筋膜的完整。
S4附近Waldeyer筋膜的出现，结束了盆壁筋膜向下延伸，但切开Waldeyer筋膜进入肛提肌上间隙时，仍然可见覆盖于骶前筋膜表面的疏松结缔组织，呈类似于Toldt间隙的筋膜状结构，见图1C和图1D。左侧腹Toldt间隙主要保护Gerota筋膜后方的生殖血管、输尿管和腹膜后结构。在直肠中上段，Toldt间隙作为直肠系膜床，主要保护盆壁筋膜及其下方的腹下神经和静脉丛，这也是术中分离的重要标志，称之为直肠系膜完整切除的“神圣平面”。因此，在Waldeyer筋膜结构的尾侧背离盆壁筋膜继续向下分离，可达肛提肌裂孔边缘。对于肥胖的患者，直肠固有筋膜较肥厚，层面偏上容易进入直肠固有筋膜，造成清扫不彻底以及肿瘤细胞播散。直肠固有筋膜脂肪肥厚多呈黄色，Toldt筋膜呈白色透明发丝状相对明显，只要在黄白交界线偏下方的Toldt筋膜内游离即可。对于偏瘦的患者，直肠固有筋膜及Toldt筋膜均较薄，可仔细辨别，紧贴直肠固有筋膜侧游离，防止偏下进入骶前间隙及侧方间隙，引起骶前静脉丛出血及腹下神经、骶前神经丛受损。直肠前间隙、后间隙以及双侧方间隙构成一个圆筒状的直肠周围间隙。确定基本平面后，直肠周围间隙的游离则水到渠成。
二、直肠双侧间隙及筋膜
Denonvilliers筋膜及盆筋膜在直肠系膜前外侧相延续，并形成筒状结构，容纳直肠及其系膜[6]。见图2A。直肠双侧间隙是由直肠固筋膜与盆筋膜相互附着的间隙，组织相对致密，应采用锐性分离，保持双侧盆筋膜才能清晰辨别，以保护盆筋膜外侧的腹下神经和盆腔内脏神经分支，见图2B。对于直肠的游离从直肠后间隙开始，左右迂回式分离，紧贴直肠固有筋膜，向双侧间隙分离，最后从左右向直肠前方间隙分离。注意维持在间隙平面内分离，偏外侧时容易伤及盆丛神经和腹下神经分支。腹下神经丛自下腹至盆底可作为路标，时刻保持可见不可及的状态。在直肠前侧方区域的游离，注意在精囊腺尾部向直肠前方内拐，防止损伤其外侧的血管神经束，见图2C。此外，侧方分离时还要注意可能存在的来自髂内动脉分支的直肠中动脉，注意避免出血，见图2D。
三、Denonvilliers筋膜与直肠前间隙
直肠的前方间隙游离的难点是Denonvilliers筋膜的保护。关于Denonvilliers筋膜的起源发育、解剖结构以及功能作用存在许多争议。目前学界主要存在3种争辩的理论，分别是腹膜融合、胚胎间质的凝结和机械压力学说[7]。不管哪一种学说，Denonvilliers筋膜均是区别于直肠固有筋膜的独立解剖结构。结合我们前期对Denonvilliers筋膜的尸体解剖以及组织学等的研究认识，笔者更加倾向认为，Denonvilliers筋膜的起源是胚胎间质的凝结、张力诱导以及机械压力共同作用的结果。从胚胎第5周开始，连接于泄殖腔的尿囊与后肠之间的间充质增生，由头侧向尾侧，由两侧向中线生长，形成突入泄殖腔尿直肠隔，见图3A。当尿直肠隔与泄殖腔膜接触后，泄殖腔被分为腹、背两份。腹侧份为尿生殖窦，发育为膀胱和尿道；背侧份发育为直肠和肛管。从胚胎8周开始，腹膜反折开始上移。直肠前方与泌尿生殖器官后方间隙，在向上张力的诱导作用下，胚胎间质持续增生，填充空间，并于18周左右开始间质凝结[8]，见图3B。随着泌尿生殖系统和后方直肠的发育，周围器官的对该空间的机械应力不断增加，凝结间质被压缩，最终成为筋膜结构，见图3C和图4A。由于个体机械应用力的不同，成年个体的Denonvilliers筋膜可以是单层或多层[9-10]。Denonvilliers筋膜在成年男性较女性厚实，通常认为是单层，仔细解剖可拆分为双层或多层，见图4A和图4B。Yang等[11]用显微CT证实，Denonvilliers筋膜由一个多层结构组成，将直肠与精囊和前列腺分开。从以上胚胎发育过程可见，Denonvilliers筋膜向上起于腹膜反折处，向下经盆隔止于会阴中心。向两侧与盆筋膜相延续，向前紧贴精囊腺和前列腺，其间有下腹下丛传出神经穿行[6]。向后毗邻直肠固有筋膜，且天然存在直肠前间隙，见图4C。Denonvilliers筋膜的部分和全部切除可造成下腹下丛传出支神经损伤，可引起影响排尿和勃起功能[12]。因此，为了保留直肠癌患者泌尿生殖系统功能所需的自主神经，直肠系膜切除术需要在Denonvilliers筋膜的后方平面进行解剖分离。其手术入路应于膀胱直肠陷凹或直肠子宫凹陷腹膜反折最低处，于卫氏线下方切开，可直接进入直肠前间隙，完整地保留Denonvilliers筋膜并保护其前方的穿行神经。游离后，精囊腺轮廓隐约可见，说明游离层面在Denonvilliers筋膜后方。若精囊腺呈串葡萄状时，说明Denonvilliers筋膜已被切开，其前方的神经也受损，见图4D。因此，为保护泌尿生殖功能的完整，术中保护Denonvilliers筋膜是直肠TME手术的关键步骤。
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