1 ABP局部并发症的外科治疗
ABP局部并发症分为非感染性及感染性，根据2012年亚特兰大分类标准，非感染性局部并发症主要包括发病4周以内的急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）和急性坏死性液体积聚（acute necrotic collection，ANC）；以及发病4周后的胰腺假性囊肿和包裹性坏死（walled-off necroses，WON）［3］。各类非感染性局部并发症可继发感染，主要包括胰腺或胰周感染性坏死及胰腺脓肿。ABP局部并发症的治疗是外科干预的主要目的，也是历年各国指南更新的重点之一。 1.1 非感染性局部并发症的外科治疗 目前，国内外指南均不推荐对非感染性局部并发症优先进行外科处理，而对于出现感染、压迫症状或病人病情持续恶化的无菌性坏死，ACG指南、AGA指南、IAP/APA指南、胰腺外科学组指南及日本指南均推荐进行干预，可采用经皮穿刺、内镜或手术［4-8］。然而，各指南对于胰腺假性囊肿的处理意见仍有较大不同。2004年消化病学分会指南［9］及2006年胰腺外科学组指南［10］均将直径＞6 cm作为假性囊肿的手术指征。而2014年胰腺外科学组指南则剔除了这一标准，将囊肿进行性增大及产生压迫症状作为手术指征［8］，这与2006年日本指南的手术指征基本相同，但假性囊肿直径＞6 cm这一手术指征仍然保留在2019年消化病学分会指南中［11］。
相比于国内指南，国外指南推荐的假性囊肿手术指征主要参考病人的临床表现，而非囊肿大小。2006年及2013年ACG指南提出：无症状的假性囊肿无论大小、位置和范围，都不需要手术干预［4，12］。对于假性囊肿的处理方式，各指南仍推荐以微创手段为主。2014年胰腺外科学组指南推荐：若假性囊肿合并感染则可行经皮穿刺引流或手术治疗，外科治疗方法以内引流为主，可在腹腔镜或开放下进行［8］。而近年来，内镜下引流逐渐成为假性囊肿的重要治疗手段，相比于经皮穿刺及外科手术，其引流效果更佳，并发症发生率更低，有望成为假性囊肿治疗的首选方式［13］。
1.2 感染性局部并发症的外科处理
1.2.1 外科处理的指征与时机 既往坏死性胰腺炎合并感染被认为是外科手术的绝对指征，外科手术干预较为积极，但对病人预后的提升作用有限。随着对急性胰腺炎发病机制认识的不断深入，手术治疗在感染性局部并发症中的作用被重新审视，各大指南也针对外科手术的指征和时机进行了较大程度的更新。2004年消化病学分会指南提出：合并感染的重症病人在保守治疗72 h后仍无改善，可考虑进行手术干预［9］。而2006年胰腺外科学组指南的手术干预指征则更为积极，推荐在保守治疗24 h后无明显好转应立即手术［10］。不同于国内指南，同时期的国外指南对于手术时机的把握则较为谨慎。2006版ACG指南中虽然指出感染性胰腺坏死应该接受手术治疗，但并未给出明确的手术干预时间，该版指南还讨论了使用抗生素保守治疗后延期手术的可能性［4］。与此类似，2002年IAP/APA指南提出感染性胰腺坏死是外科手术的指征，但更倾向于采用延期手术策略，以使病人有更好的身体状况及减少手术相关并发症［14］。相比之下，2007年AGA指南并未明确指出感染性胰腺坏死应当接受手术治疗，而是根据病人病情、对抗生素的治疗反应、坏死物质组成及临床医师的经验等多方面因素决定是否需要手术治疗［5］。2006年日本指南则明确指出不推荐早期手术干预［7］。
研究表明：在重症坏死性胰腺炎病人中，早期手术（发病48～72 h）病人病死率为58%，而延期手术（发病12 d以上）病人的病死率为27%，故早期手术干预的价值受到质疑［15］。近年来，学术界认为感染性局部并发症不再是行外科手术的决定性因素，感染性胰腺坏死的手术治疗从原来的过度干预转变为针对性干预，手术时机由原来的早期手术转变为延期手术。2014年胰腺外科学组指南明确提出感染性胰腺坏死的手术原则为延期手术，可先予抗生素治疗或经皮引流穿刺，但对具体的手术时机并未进行阐述［8］。2013年ACG指南、2020年AGA指南、2013年IAP/APA指南及2015年日本指南均推荐对于感染性胰腺坏死的病人推迟手术至发病后4周进行［6, 12, 16-17］。延迟手术避开了病人发病早期的全身炎症反应期，使坏死组织充分液化，使清创更为彻底，避免了多次手术，最大限度降低了手术并发症发生率。然而，由于急性重症胰腺炎病人病情变化快，治疗的时间窗较窄，一味强调延期手术可能会错失最佳手术时机。尤其是对于感染坏死面积较大的病人，延期手术可能会增加毒素吸收，导致严重并发症发生。针对这一问题，2014年胰腺外科学组指南、2013年及2019年消化病学分会指南、2013年IAP/APA指南及2015年日本指南均推荐感染性胰腺坏死病人先行经皮穿刺引流，作为外科手术前的过渡，在此基础上决定外科手术的时机，但各指南对穿刺引流的时机选择并未进行具体阐述。
1.2.2 外科治疗的方式选择 传统的开放清创术创伤大、并发症发生率高，给本就处于应激状态的机体带来二次打击，学者们开始重新思考外科干预的最佳方式。近年来，微创理念及技术的普及极大改变了胰腺炎的治疗现状。ABP的外科治疗模式由原先的开放手术为主向以微创为主导的进阶式“step-up approach”模式转变。研究表明：针对坏死性胰腺炎病人，微创手段（包括内镜及腹腔镜）的治疗效果均优于传统的开放手术［18］。
2006年胰腺外科学组指南推荐的感染性胰腺坏死的手术方法包括胰腺感染坏死组织清除术、腹膜后坏死组织清除及引流或经腰侧做腹膜后引流，并未讨论微创技术的应用［10］。而在2014年胰腺外科学组指南中推荐个体化的外科干预方式，包括穿刺、内镜、微创及开放手术，突出最大限度减少对病人的创伤［8］。2019年消化病学分会指南推荐首先行CT 引导下经皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）或超声内镜经胃或十二指肠穿刺支架引流（endoscopic transmural drainage，ETD）。在PCD基础上选择经皮内镜坏死组织清除术，在ETD基础上行内镜直视下坏死组织清除术和以外科腹腔镜为基础的腹腔镜下清创术等多种方式，外科手术由原来的绝对适应证变为相对适应证［11］。
相较于国内指南，ACG指南则较早阐述了微创方式的应用。2006年ACG指南提出，对于特定病人可采用微创方式清除坏死组织，但仍需进一步研究证实［4］。2013年ACG指南则推荐优先选择微创清创术［12］。2013年IAP/APA指南直接提出感染性胰腺坏死的最佳手段是影像学引导下经皮腹膜后置管引流、内镜下腔内引流，外科清创术并非首选［6］。2015年日本指南与IAP/APA指南类似，首先推荐经皮（腹膜后）引流或内镜下腔内引流，如无改善，建议采用腹腔镜或腹膜后入路行清创术［17］。
但需要指出的是，尽管目前指南将微创作为首选方式，但ABP局部并发症的处理并非是简单的微创处理，而应当充分结合病人的具体情况及各中心的条件进行综合考虑，不可将微创与开放手术割裂对待。对于病情复杂、感染坏死面积较大的病人，单纯的经皮穿刺或内镜引流往往难以达到理想的治疗效果，对于此类病人应当果断把握手术时机，彻底清创。此外，局部感染性并发症的处理应充分发挥多学科协作组的作用，需要通过胰腺外科、消化内科、重症医学科等相关科室的共同协作，提升ABP的治疗效果。
