胃肠肿瘤膜解剖手术的整体观

作者：郗欢, 厉琳杰, 孙凌宇

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2021, 24(7)

摘  要

肠系膜是一个连续的整体，消化道肿瘤手术是肠系膜的切除过程。本文试图将消化道胚胎发生过程中各种融合筋膜的形成过程简单化，并以整体观念理解融合筋膜的延续性，有助于初学者在手术中逆向解离融合筋膜，保持正确的手术层面，达到完整肠系膜切除的目的。

膜解剖的争论方兴未艾，系膜解剖（mesenteric anatomy）、筋膜解剖（fascial anatomy）以及膜解剖（membrane anatomy）等学说从不同角度揭示了膜的结构和功能。筋膜解剖着眼于层面和间隙对手术的指导意义，属于'术'的范畴；而膜解剖理论既强调筋膜间隙两侧的结构（系膜与系膜床），又揭示了其中的功能（第五转移），属于'道'。将腹腔融合筋膜理论化繁为简，以整体观念理解融合筋膜的结构及连续性，可以上下贯通，举一反三，降低难度，使初学者尽快做到心中有'膜'，刀下有'膜'，游刃有余地进行膜解剖手术，达到'以术载道，以道驭术'的境界。

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膜的连续性

1．后腹膜是连续的：

腹膜（peritoneum）是人体内面积最大的浆膜。壁腹膜（parietal peritoneum）来源于体壁中胚层，衬于腹、盆腔壁的表面；脏腹膜（visceral peritoneum）来源于脏壁中胚层，由壁腹膜折返并覆盖于腹、盆腔脏器表面，脏腹膜构成内脏器官的浆膜层（serous layer）。脏腹膜与壁腹膜互相移行，构成腹膜腔（peritoneal cavity）。惯用语'后腹膜'一词应结合上下文的语境，区分是指腹后壁的腹膜（posterior parietal peritoneum）还是腹膜后间隙（retroperitoneal space），本文默认为前者。从胚胎第5周的示意图可以看出，后腹膜是一个连续的整体，见图1。

2．与后腹膜伴随的腹膜下筋膜是连续的：

腹膜是由间皮细胞组成的单层上皮，是真正的'膜'（membrane）。筋膜（fascia）是增厚的疏松结缔组织，没有上皮细胞排列，不是真正的'膜'。腹膜下方必然伴随着腹膜下筋膜，故而腹膜下筋膜也是连续的，两者之间由疏松结缔组织构成小间隙，见图1。著名的Gerota筋膜在不同的器官表面有各自命名，如：肾前筋膜、输尿管前筋膜、腹下神经前筋膜等，应以整体观念看待此筋膜，在手术中进入正确的间隙后保持膜平面，即可保护其深面的神经、生殖血管和输尿管。

3．肠系膜是连续的：

肠系膜（mesentery）是后腹膜和腹膜下筋膜从腹后壁延续并覆盖肠管及系膜脂肪表面形成的'Ω'状结构。肠系膜的'中间层'是脂肪组织，是血管、淋巴管和神经到达肠管的通道，见图1。肠系膜是连续的，是支持所有腹部消化器官胚胎发育的器官，在出生后，它维持所有腹部消化器官的系统连续性，见图2。肠系膜有5层结构，腹膜-腹膜下筋膜-脂肪-腹膜下筋膜-腹膜。肠系膜与后腹膜，或肠系膜与肠系膜两两相贴，均是这5层结构的叠加和融合。 

4．融合筋膜是连续的：

肠旋转结束时后腹膜与肠系膜的浆膜失去流动性，最终融合成一片结缔组织，就是著名的Toldt筋膜（Toldt fascia）。因为后腹膜与肠系膜均是连续的，所以Toldt筋膜基本上也是连续的。此外，Toldt筋膜与其他融合筋膜也是相延续的，详见后述。

5．腹膜反折（peritoneal reflection）是连续的：

传统解剖学中，中上段直肠前面覆盖的腹膜向前反折，在男性附着于膀胱，形成了直肠膀胱陷凹（rectovesical pouch）；在女性附于阴道后穹隆，形成直肠子宫陷凹（recto-uterine pouch，亦称Douglas窝）。Coffey等的腹膜反折定义则是桥接成人肠系膜或肠管表面与腹壁的间皮。腹膜反折可以理解为融合筋膜的边界，融合筋膜是连续的，所以腹膜反折也是连续的。

Coffey定义的腹膜反折范围大于传统意义上的'Toldt白线'，是结肠手术外侧入路的切入点，包括回盲部腹膜反折、右侧腹膜反折、肝曲腹膜反折、脾曲结肠反折和左结肠腹膜反折、左右直肠旁反折和道格拉斯窝处的前反折。龚建平提出了'膜桥'的概念，不论外侧入路还是中间入路，甚至是头侧入路，切开膜桥浆膜都可以进入恰当间隙并扩大平面。'膜桥'比'腹膜反折'的范畴更广。

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以整体观念理解融合筋膜

胚胎发育时期发生'胃旋转'和'肠旋转'，原本位于单一平面的肠系膜发生了'旋转'，与后腹膜发生一连串的'碰撞'和'融合'，形成了复杂的三维构造。胚胎发生学有助于理解消化道胚胎发生过程中各种融合筋膜的形成过程，以整体观念理解融合筋膜的延续性，有助于在手术中逆向解离融合筋膜并保持正确的解剖层面。

1． 大小网膜与网膜囊的构造： 

胃通过背侧系膜和腹侧系膜分别与腹腔后壁和前壁连接。胚胎第6周，胃沿长轴顺时针90°旋转（头侧向尾侧观），胃由初始的垂直方位变成由左上至右下的斜位。胃腹侧系膜向右向头侧翻起并形成小网膜（lesser omentum）。十二指肠腹侧系膜与小网膜右侧缘毗邻，包裹着门静脉、肝固有动脉和胆总管。胃背侧系膜向左向尾侧突出及旋转，膨胀的胃背侧系膜形成大网膜（greater omentum）。大网膜由胃大弯发出，与横结肠附着、延伸、折返，继续包绕胰腺（胰前、胰后），构成网膜囊（omental bursa）。中肠270°旋转结束后，横结肠系膜左侧部分与大网膜接触面的腹膜变性形成融合筋膜，这里的大网膜称为'横结肠系膜前叶'，真正的横结肠系膜称为'横结肠系膜后叶'，外科学意义上的横结肠系膜是包括前后叶在内的双层肠系膜，融合筋膜两侧均存在可剥离层。临床上，清扫No.14v淋巴结时，于胰腺下缘切开横结肠系膜前叶之后，会明显感觉到一层光滑的融合筋膜，突破这层膜后才能显露肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）。横结肠系膜右侧份与十二指肠水平部及胰头表面的腹膜融合，构成Fredet筋膜。网膜囊前壁由胃结肠韧带后叶、胃脾韧带后叶、胃后壁的浆膜和小网膜后叶的腹膜所构成；后壁由左侧横结肠系膜前叶、胰体尾部前被膜和胰腺上缘的后腹膜构成，见图3A；左界为脾门，右界为右侧横结肠系膜前叶到大网膜的折返线，大致位于沿着结肠中动静脉的位置，见图3B，故由横结肠左侧游离大网膜比较容易进入网膜囊。图3C显示切开大网膜进入网膜囊的场景，可以清晰显示网膜囊的前壁、后壁及左侧界，无论是胃癌根治手术、还是左半结肠切除头侧入路，均涉及该部分的解剖关系。

不同肿瘤不同分期，大网膜离断方式不同：以胃癌根治术为例，进展期胃癌需从大网膜与横结肠附着处切开（图3A箭头a所示）切除全部大网膜，早期胃癌于网膜弓外3 cm处（图3A箭头b所示）切断并保留部分大网膜，良性疾病行胃大部分切除于网膜弓内游离（图3A箭头c所示）以保留大网膜；以结肠癌根治术头侧入路为例，早期癌可以保留大网膜（图3A箭头a所示），回盲部、升结肠或降结肠的进展期癌是在网膜弓外离断大网膜（图3A箭头b所示），肝曲或脾曲进展期癌则是在网膜弓内离断大网膜（图3A箭头c所示）。

日本胃癌学界对于胃癌根治手术是否行网膜囊切除，在争议中不断前行。理想的完全胃系膜切除应切除全部网膜囊，意味着连同胃背侧系膜内的胰腺和脾一并切除，当然这是不可能完成的手术，见图4A；为了保留胰腺，派生出可及的完全胃系膜切除（bursectomy）、系统性胃系膜切除、以及最小限度的胃系膜切除等各种手术方式。