一、典型病例
二、刘敏教授医案:
一85岁老翁，南下干部。身体高大肥胖，糖尿病史多年，注射胰岛素治疗。近半年来小便失禁，请专人服侍，每次说“要小便”，一看裤已尿湿，每晚小便十余次（短则15分钟，长亦不过半小时），小便清长，口干多饮，胃纳一般，大便略干，舌质淡，苔白，脉弦。患者主要表现为尿多遗尿，且小便清长，似为肾虚不固，但脉象不沉，且声高气粗，虚象不显。思及五苓散中“微热消渴，小便不利”，此处不利，应为小便不正常，即小便少、小便难、小便多，均属此范围。故用五苓散加味:茯苓20克，泽泻30克，猪苓15克，肉桂末（冲服）6克，白术15克，石菖蒲15克，郁金10克，胆南星10克，远志15克。水煎服。服3剂，小便次数减少至每晚5~6次，陪伴之人很是高兴。加用巴戟天、肉苁蓉等药，每晚小便基本控制在3~4次。此即抓住膀胱气化不利的病机关键所取得的疗效。
（此医案节自网络文章《运用经方治疗糖尿病的思路与方法》，伤寒教研室，刘敏）
三、相关条文
五苓散见于:
《伤寒论》第71条:“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠、欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热消渴者，五苓散主之。”
《伤寒论》第72条:“发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。”
《伤寒论》第73条:“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”《伤寒论》
第74条:“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”
《伤寒论》第141条:“病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之、若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散，若不差者，与五苓散。”《伤寒论》
第156条:“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。”
《伤寒论》第244条:“太阳病，寸缓、关浮、尺弱。其人发热、汗出，复恶寒，不呕，但心下痞，此以医下之也；如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也；小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。”
《伤寒论》第386条:“霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”
《金匮要略》十二篇31条:“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。
《金匮要略》十三篇4条:“脉浮，小便不利，微热，消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。”
对五苓散的认识，大多数人仍然认为其对应的病机是太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利。
李宇铭先生经过仔细地考证，指出五苓散并非表里同治，其证当属水停热郁在胃。其观点见于《伤寒解外方证原意》（中国中医药出版社，2013.11，ISBN 978-7-5132-1648-7）和《伤寒治内方证原意》（中国中医药出版社，2014.1，ISBN 978-7-5132-1648-5）两书，谨摘录如下。李先生认为“五苓散并非表里同治”的依据是:第一，《伤寒论》第71至74条所谓蓄水兼表的证象，如脉浮、微热、汗出，均不一定是表证。
如《伤寒论》第223条的“若脉浮，发热，
渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”的猪苓汤证，其证与上面的症状极为相似，但是没有人认为猪苓汤是治表之剂。因此，单从脉浮、发热、汗出三证，不能认定五苓散兼有表证。
第二，五苓散之中的桂枝，一来本方之中
桂枝的量极小，二来有桂枝不一定就有表证，这一点不必多作解释。况且与桂枝汤比较，缺了生姜、大枣，如果硬说有桂枝即是解表，似乎于理不通。
第三，李宇铭先生认为《伤寒论》条文开
头的“伤寒”“中风”，大都指疾病开始的来路，并不就代表该条病证一定就属于太阳病。如第39条的大青龙汤证开始即说“太阳中风”，但是谁能说大青龙汤证是太阳中风呢？又如第99条开始即说“伤寒四五日”，没有误治就选用了小柴胡汤。因此条文开始的伤寒、中风不能作为有表证的绝对依据。
第四，小便不利，经云“大小不利治其标”，
“间者并行，甚者独行”，对于治疗的表里先后，张仲景有着明确的说明。如《伤寒论》第90条说:“本发汗，而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆，若先下之，治不为逆。”第91条说:“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”第92条说:“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”小便不利是急症，张仲景之意不会眉毛胡子一把抓，搞什么表里双解。
第五，从上下文推断，《伤寒论》第58条
以前是讲表证的证治；从第61条到第70条，分别讨论了10个方证，均是误治变证的治疗；然后是五苓散证的4个条文；其后的75条到82条继续讨论变证的治疗。这样看来，五苓散证属于变证而不兼表证的可能性很大。
第六，关于“有表里证”，第74条说“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”，这里的“有表里证”是个有表证的直接证据。但是从其后的第76条看，其条文说“发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止”。而第74条的“水逆”，也应该不会用汗法，当分表里先后而治。因此，有表证不一定对治的方剂就一定是解表之剂。
第七，方后注解，五苓散的方后注说“以白饮
和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈”，这里的“白饮”是指米汤还是指白开水，还有争议，但是绝对不是桂枝汤方后的热稀粥。五苓散是散剂，白饮和服的目的应该是把药送服下去。后面的多饮暖水，汗出愈，从表面上看，是通过汗法而解，可是正如裴永清教授所说:“此处的'汗出愈’，与麻桂等方解表时的'汗出愈’，其含意是迥然不同的。它并非指表邪从汗而解，而是通过'多饮暖水’后见到汗出，来判断病人的水饮已由三焦膀胱气化复司而解。换言之，汗出是三焦和膀胱气化复司的外在征兆。”
综合以上几点，讲五苓散证有表证的论据不充分，而讲五苓散的治法在于解表也不充分。对于五苓散证的病机，李宇铭先生认为其证当属水停热郁在胃。其理由如下:小便不利是下焦水停，这个病机特点是大家没有争议的，而五苓散证还有“热郁”的病机特点。如《伤寒论》第141条所说:“病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之、若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散，若不差者，与五苓散。”这一条讲的就是本来应该通过汗解而病愈，可是却用冷水“噀之”、“灌之”，使得“其热被劫不得去”，而引起了一系列的症状。《金匮要略》中讲文蛤散治疗“渴欲饮水不止者”，而五苓散证也是口渴欲饮，条文中说“服文蛤散，若不差者，与五苓散”，可见二者作用应该一致，而且五苓散的作用还要强于文蛤散。《伤寒论》第386条的“霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”，这里的“热多”，应该指病机，不是指发热。因为从《伤寒论》第159条来看“理中者，理中焦”，那么这里的“寒多不用水者，理中丸主之”，应该指中焦有寒的病机；而与之对应的“热多欲饮水者，五苓散主之”，指的也应该是中焦有热，即是中焦胃热，导致了口渴。《伤寒论》第71条说:“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠、欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热消渴者，五苓散主之。”这一条文前面的“太阳病”是指本证由太阳而来，发汗的不得法，造成了“大汗出”，使“胃中干”而“烦躁不得眠”，且“渴欲饮水”。可是胃气虚弱，只能是“少少与饮之”“令胃气和则愈”；可能是饮水过度，在前面的基础上，发生了五苓散证。这是水与热互结在胃，热郁在胃。由于胃热、水停热郁在胃也导致了“微热”的发生。这可以参看《伤寒论》第244条所说:“太阳病，寸缓、关浮、尺弱。其人发热、汗出，复恶寒，不呕，但心下痞，此以医下之也；如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也；小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。”其意相通。而《金匮要略》十三篇说“脉浮，小便不利，微热，消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之”，这一条的“宜利小便、发汗”一句，在《伤寒论》中并未出现，恐怕是后人所加，应该不计在内。消渴一证，前面已经言及是下焦津液不足或者下焦水停而津液不升所致。今在《伤寒论》第71条之中与“小便不利”同时出现，一方面由于中焦胃热水停导致津液不下，另一方面下焦水停、津液不升，又加重了口渴，因此五苓散证多有口渴或消渴的症象。五苓散的通利小便使得下焦得畅，同时也解除了胃中的水热互结，使津液的运行得以正常，从而可以达到治疗此型消渴的目的。《伤寒论》第72条说“发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之”，这里“渴”与“烦”共见，反映其证较《伤寒论》第71条为重，强调了津液受伤更甚的特点，而“脉浮数”则反映了热郁更甚，但是仍用五苓散主之。《伤寒论》第73条说“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”，对于这一条文的理解过去多认为五苓散证是水停下焦，而茯苓甘草汤证是水停中焦。可是从《伤寒论》第356条看，却不是这样的，其原文说:“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”从这里可以看出原本茯苓甘草汤证的水饮没有停留在胃，经过误治以后，才“不尔，水渍入胃”。因此，推知其所言“心下悸”之中的“心下”，其位置应当在胃之上，并非指胃。心下应该在胃上口即贲门以上的上焦下部，水停心下，造成心悸；水停心下，使脾气散精受阻，肺失宣降而致厥。另一方面，水停上焦，因而不渴，如《伤寒论》第41条说:“伤寒，心下有水气，咳而微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”小青龙汤证本不见渴，因为心下有水气。又《金匮要略》十二篇28条说:“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”这里的不渴，是因为“心下有支饮”。而“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮”，可见支饮是指水停在上焦肺而言。水停上焦，即便有热，亦不见渴。《伤寒论》第73条将五苓散与茯苓甘草汤对比，其意一是鉴别有热与无热的水停证，五苓散证是热郁水停，茯苓甘草汤证是水寒而停；二是作水停位置的鉴别，前者水停在胃，后者水停在心下。《伤寒论》第74条说“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”，这里“有表里证”之中的“里”，在张仲景的书中是专指下焦而言，本条的里证是指由于水停下焦、津液不升而导致口渴，但是一般的水停下焦所致的口渴称之为“消渴”，这里强调的是“渴欲饮水”，与水停热郁在胃有关。本条的水停热郁在胃最重，胃中水盛，使下焦、上焦都因之水饮停滞而不畅，故不能受水，水入即吐。“间者并行，甚者独行”，当先治水，而舍中风发热之表证。《伤寒论》第156条:“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。” 《金匮要略》二篇16条说:“湿家，其人但头汗出，背强欲得被覆向火，若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”所以“口燥烦”是指“渴欲得饮而不能饮”的情况，其证与《伤寒论》第74条相近而较轻。本条的“口燥烦”是由于湿气停滞，又加上上热下寒所致，即与五苓散证类似，也有口渴和小便不利证情的发生。《金匮要略》十二篇31条:“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”此条与“欲作奔豚”极为相似，刘渡舟教授谓:水气凌心一证，上冲则头晕，贯耳则耳鸣，射目则目涩，犯肺则涎唾。本条没有见上冲之象，是因为前提是“假令瘦人”，而“五劳虚极，羸瘦腹满”“久而羸瘦，脉虚多寒”，是其人水停而致下焦营血亦虚，证情较为严重，虽不见口渴、小便不利等症，是日久正虚的表现。综上，则五苓散证的病机是热郁水停在胃，导致上、下焦津液不足，同时又兼有下焦水停的特点。以上是对五苓散证相关条文的病性、病位、病机的讨论。
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