一、典型病例
二、刘敏教授医案:
一85岁老翁,南下干部。身体高大肥胖,糖尿病史多年,注射胰岛素治疗。近半年来小便失禁,请专人服侍,每次说“要小便”,一看裤已尿湿,每晚小便十余次(短则15分钟,长亦不过半小时),小便清长,口干多饮,胃纳一般,大便略干,舌质淡,苔白,脉弦。患者主要表现为尿多遗尿,且小便清长,似为肾虚不固,但脉象不沉,且声高气粗,虚象不显。思及五苓散中“微热消渴,小便不利”,此处不利,应为小便不正常,即小便少、小便难、小便多,均属此范围。故用五苓散加味:茯苓20克,泽泻30克,猪苓15克,肉桂末(冲服)6克,白术15克,石菖蒲15克,郁金10克,胆南星10克,远志15克。水煎服。服3剂,小便次数减少至每晚5~6次,陪伴之人很是高兴。加用巴戟天、肉苁蓉等药,每晚小便基本控制在3~4次。此即抓住膀胱气化不利的病机关键所取得的疗效。
(此医案节自网络文章《运用经方治疗糖尿病的思路与方法》,伤寒教研室,刘敏)
三、相关条文
五苓散见于:
《伤寒论》第71条:“太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠、欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热消渴者,五苓散主之。”
《伤寒论》第72条:“发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之。”
《伤寒论》第73条:“伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。”《伤寒论》
第74条:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”
《伤寒论》第141条:“病在阳,应以汗解之,反以冷水噀之、若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散,若不差者,与五苓散。”《伤寒论》
第156条:“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。”
《伤寒论》第244条:“太阳病,寸缓、关浮、尺弱。其人发热、汗出,复恶寒,不呕,但心下痞,此以医下之也;如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也;小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也,渴欲饮水,少少与之,但以法救之;渴者,宜五苓散。”
《伤寒论》第386条:“霍乱,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。”
《金匮要略》十二篇31条:“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”。
《金匮要略》十三篇4条:“脉浮,小便不利,微热,消渴者,宜利小便、发汗,五苓散主之。”
对五苓散的认识,大多数人仍然认为其对应的病机是太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利。
李宇铭先生经过仔细地考证,指出五苓散并非表里同治,其证当属水停热郁在胃。其观点见于《伤寒解外方证原意》(中国中医药出版社,2013.11,ISBN 978-7-5132-1648-7)和《伤寒治内方证原意》(中国中医药出版社,2014.1,ISBN 978-7-5132-1648-5)两书,谨摘录如下。李先生认为“五苓散并非表里同治”的依据是:第一,《伤寒论》第71至74条所谓蓄水兼表的证象,如脉浮、微热、汗出,均不一定是表证。
如《伤寒论》第223条的“若脉浮,发热,
渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”的猪苓汤证,其证与上面的症状极为相似,但是没有人认为猪苓汤是治表之剂。因此,单从脉浮、发热、汗出三证,不能认定五苓散兼有表证。
第二,五苓散之中的桂枝,一来本方之中
桂枝的量极小,二来有桂枝不一定就有表证,这一点不必多作解释。况且与桂枝汤比较,缺了生姜、大枣,如果硬说有桂枝即是解表,似乎于理不通。
第三,李宇铭先生认为《伤寒论》条文开
头的“伤寒”“中风”,大都指疾病开始的来路,并不就代表该条病证一定就属于太阳病。如第39条的大青龙汤证开始即说“太阳中风”,但是谁能说大青龙汤证是太阳中风呢?又如第99条开始即说“伤寒四五日”,没有误治就选用了小柴胡汤。因此条文开始的伤寒、中风不能作为有表证的绝对依据。
第四,小便不利,经云“大小不利治其标”,
“间者并行,甚者独行”,对于治疗的表里先后,张仲景有着明确的说明。如《伤寒论》第90条说:“本发汗,而复下之,此为逆也,若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之为逆,若先下之,治不为逆。”第91条说:“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”第92条说:“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。”小便不利是急症,张仲景之意不会眉毛胡子一把抓,搞什么表里双解。
第五,从上下文推断,《伤寒论》第58条
以前是讲表证的证治;从第61条到第70条,分别讨论了10个方证,均是误治变证的治疗;然后是五苓散证的4个条文;其后的75条到82条继续讨论变证的治疗。这样看来,五苓散证属于变证而不兼表证的可能性很大。
第六,关于“有表里证”,第74条说“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”,这里的“有表里证”是个有表证的直接证据。但是从其后的第76条看,其条文说“发汗后,水药不得入口,为逆,若更发汗,必吐下不止”。而第74条的“水逆”,也应该不会用汗法,当分表里先后而治。因此,有表证不一定对治的方剂就一定是解表之剂。
第七,方后注解,五苓散的方后注说“以白饮
和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈”,这里的“白饮”是指米汤还是指白开水,还有争议,但是绝对不是桂枝汤方后的热稀粥。五苓散是散剂,白饮和服的目的应该是把药送服下去。后面的多饮暖水,汗出愈,从表面上看,是通过汗法而解,可是正如裴永清教授所说:“此处的'汗出愈’,与麻桂等方解表时的'汗出愈’,其含意是迥然不同的。它并非指表邪从汗而解,而是通过'多饮暖水’后见到汗出,来判断病人的水饮已由三焦膀胱气化复司而解。换言之,汗出是三焦和膀胱气化复司的外在征兆。”
综合以上几点,讲五苓散证有表证的论据不充分,而讲五苓散的治法在于解表也不充分。对于五苓散证的病机,李宇铭先生认为其证当属水停热郁在胃。其理由如下:小便不利是下焦水停,这个病机特点是大家没有争议的,而五苓散证还有“热郁”的病机特点。如《伤寒论》第141条所说:“病在阳,应以汗解之,反以冷水噀之、若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散,若不差者,与五苓散。”这一条讲的就是本来应该通过汗解而病愈,可是却用冷水“噀之”、“灌之”,使得“其热被劫不得去”,而引起了一系列的症状。《金匮要略》中讲文蛤散治疗“渴欲饮水不止者”,而五苓散证也是口渴欲饮,条文中说“服文蛤散,若不差者,与五苓散”,可见二者作用应该一致,而且五苓散的作用还要强于文蛤散。《伤寒论》第386条的“霍乱,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之”,这里的“热多”,应该指病机,不是指发热。因为从《伤寒论》第159条来看“理中者,理中焦”,那么这里的“寒多不用水者,理中丸主之”,应该指中焦有寒的病机;而与之对应的“热多欲饮水者,五苓散主之”,指的也应该是中焦有热,即是中焦胃热,导致了口渴。《伤寒论》第71条说:“太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠、欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热消渴者,五苓散主之。”这一条文前面的“太阳病”是指本证由太阳而来,发汗的不得法,造成了“大汗出”,使“胃中干”而“烦躁不得眠”,且“渴欲饮水”。可是胃气虚弱,只能是“少少与饮之”“令胃气和则愈”;可能是饮水过度,在前面的基础上,发生了五苓散证。这是水与热互结在胃,热郁在胃。由于胃热、水停热郁在胃也导致了“微热”的发生。这可以参看《伤寒论》第244条所说:“太阳病,寸缓、关浮、尺弱。其人发热、汗出,复恶寒,不呕,但心下痞,此以医下之也;如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也;小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也,渴欲饮水,少少与之,但以法救之;渴者,宜五苓散。”其意相通。而《金匮要略》十三篇说“脉浮,小便不利,微热,消渴者,宜利小便、发汗,五苓散主之”,这一条的“宜利小便、发汗”一句,在《伤寒论》中并未出现,恐怕是后人所加,应该不计在内。消渴一证,前面已经言及是下焦津液不足或者下焦水停而津液不升所致。今在《伤寒论》第71条之中与“小便不利”同时出现,一方面由于中焦胃热水停导致津液不下,另一方面下焦水停、津液不升,又加重了口渴,因此五苓散证多有口渴或消渴的症象。五苓散的通利小便使得下焦得畅,同时也解除了胃中的水热互结,使津液的运行得以正常,从而可以达到治疗此型消渴的目的。《伤寒论》第72条说“发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之”,这里“渴”与“烦”共见,反映其证较《伤寒论》第71条为重,强调了津液受伤更甚的特点,而“脉浮数”则反映了热郁更甚,但是仍用五苓散主之。《伤寒论》第73条说“伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之”,对于这一条文的理解过去多认为五苓散证是水停下焦,而茯苓甘草汤证是水停中焦。可是从《伤寒论》第356条看,却不是这样的,其原文说:“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤。却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。”从这里可以看出原本茯苓甘草汤证的水饮没有停留在胃,经过误治以后,才“不尔,水渍入胃”。因此,推知其所言“心下悸”之中的“心下”,其位置应当在胃之上,并非指胃。心下应该在胃上口即贲门以上的上焦下部,水停心下,造成心悸;水停心下,使脾气散精受阻,肺失宣降而致厥。另一方面,水停上焦,因而不渴,如《伤寒论》第41条说:“伤寒,心下有水气,咳而微喘、发热不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”小青龙汤证本不见渴,因为心下有水气。又《金匮要略》十二篇28条说:“呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。”这里的不渴,是因为“心下有支饮”。而“咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮”,可见支饮是指水停在上焦肺而言。水停上焦,即便有热,亦不见渴。《伤寒论》第73条将五苓散与茯苓甘草汤对比,其意一是鉴别有热与无热的水停证,五苓散证是热郁水停,茯苓甘草汤证是水寒而停;二是作水停位置的鉴别,前者水停在胃,后者水停在心下。《伤寒论》第74条说“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”,这里“有表里证”之中的“里”,在张仲景的书中是专指下焦而言,本条的里证是指由于水停下焦、津液不升而导致口渴,但是一般的水停下焦所致的口渴称之为“消渴”,这里强调的是“渴欲饮水”,与水停热郁在胃有关。本条的水停热郁在胃最重,胃中水盛,使下焦、上焦都因之水饮停滞而不畅,故不能受水,水入即吐。“间者并行,甚者独行”,当先治水,而舍中风发热之表证。《伤寒论》第156条:“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。” 《金匮要略》二篇16条说:“湿家,其人但头汗出,背强欲得被覆向火,若下之早则哕,或胸满,小便不利,舌上如苔者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦也。”所以“口燥烦”是指“渴欲得饮而不能饮”的情况,其证与《伤寒论》第74条相近而较轻。本条的“口燥烦”是由于湿气停滞,又加上上热下寒所致,即与五苓散证类似,也有口渴和小便不利证情的发生。《金匮要略》十二篇31条:“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。”此条与“欲作奔豚”极为相似,刘渡舟教授谓:水气凌心一证,上冲则头晕,贯耳则耳鸣,射目则目涩,犯肺则涎唾。本条没有见上冲之象,是因为前提是“假令瘦人”,而“五劳虚极,羸瘦腹满”“久而羸瘦,脉虚多寒”,是其人水停而致下焦营血亦虚,证情较为严重,虽不见口渴、小便不利等症,是日久正虚的表现。综上,则五苓散证的病机是热郁水停在胃,导致上、下焦津液不足,同时又兼有下焦水停的特点。以上是对五苓散证相关条文的病性、病位、病机的讨论。
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