“ 孔子曰：“学而时习之，不亦说乎？有朋自远方来，不亦乐乎？人不知而不愠，不亦君子乎。出自《论语·学而》。哈尔滨医科大学附属第二医院姜影博士在CPU Webinar直播课堂曾做皮肤肿瘤性病变病理系列讲座，山东省无棣县人民医院王静医生在课后做了听写笔记，学而时习之，学而为用之。我们将陆续登出。此为第二期。这些课程虽然是面对刚入门和规培学员来讲授的，作为已经是主治医师的王静却能以饱满的热情听写出来，这是通往高手之路。我们在CPU平台提供全部的皮肤肿瘤性病变课程，多次听，并听写出来才能接近50%，实践并应用及多训练才能接近80%。欢迎在文尾扫描二维码加入我们。”
以下为正文：
哈医大姜影老师CPU Webinar 直播课堂课后听写笔记
山东省无棣县人民医院病理科主治医师 王静
黑色素细胞病变的分类
1. 良性（痣）1表皮受累 2真表皮均受累 3仅累及真皮
2. 恶性潜能未定性（非典型性痣）
3. 恶性（黑色素瘤）1原位 2侵袭性
表皮内黑素细胞良性病变
1. 雀斑 褐色小点 角质形成细胞中黑素沉着过多，黑素细胞数量正常，甚至减少，表皮结构正常
2. 雀斑样痣（黑子）、雀斑样痣样增生 比雀斑要大，要黑表皮突轻-中度延长；基底层黑素细胞数量增多，但不成巢（至少有3个或以上黑素细胞聚集），无异型性；可如果成巢演变成交界痣。老年性雀斑样痣：表皮突更延长，黑素细胞数量大致正常，和日光性雀斑样痣一样，可演变成脂溢性角化病。
3. 日光性雀斑样痣（日光性黑子）暴晒位置表皮特别是基底层黑素沉着过多；黑素细胞数量正常或增多，但不成巢；表皮突延长，像沾上巧克力的球棍，表皮厚度正常或变薄；真皮日光性弹力纤维变性。
真表皮均可受累的黑素细胞良性病变
1. 后天性色素痣
交界痣：褐色或稍微黑一点的颜色，不一定像黑痣一样特别黑。明确的真表皮交界处痣细胞巢（与单纯雀斑样痣鉴别）；黑素细胞大多呈上皮样，无异型性；表皮突延长呈黑子样时，呈黑子交界痣（雀斑样交界痣）。痣的发展过程是从交界掉到真皮内的，所以没有必要看到皮内痣去苦寻交界的成分。
皮内痣：褐色，黑素细胞巢仅见于真皮。真皮内痣细胞由浅至深显示A（大的，成巢的，类似上皮样）、B（类似淋巴细胞样）、C型（向神经分化，成熟，成巢现象不明显了，胞浆空淡、粉染）特点，黑素逐渐减少，成巢逐渐消失，成为黑素细胞的成熟现象。痣上方表皮基底层黑素细胞增生，不伴异型，称为黑子样皮内痣。
混合痣（compound nevus）：指交界痣与皮内痣的混合；黑素细胞巢同时见于表皮和真皮内。常境界清楚，对称性分布。无肩带现象。有丝分裂偶见与真皮上部，真皮下部极少。勿与复合痣（combined nevus指皮内痣或交界痣与其他不同类痣的复合，如蓝痣）混用。
2. 先天性色素痣 可大可小，恶变率比后天性色素痣高。很大一部分与后天性病理改变相同（皮内痣、交界痣、混合痣）；后天痣能形成良好的纤维基质，但先天性依赖于原有组织结构作为支撑，因此痣细胞浸润更广泛；痣细胞巢更多的侵及皮肤附属器、立毛肌、血管淋巴管腔的内皮细胞下。黑素细胞增生从真皮浅层至皮下脂肪组织间隔，这种大范围的皮肤累及不是获得性痣的特点。先天性痣内增生结节ICD-O编码8762/1，与先天性痣恶变鉴别。分两种情况，一种结节与周围痣边界不清，痣细胞混杂，细胞密度增大，无或轻度细胞异型性，无坏死，无核分裂像。一种非典型增生结节：结节境界请，不与周围融合，细胞出现异型性，有有丝分裂像要小心恶变。
3. 特殊类型痣
· 部位特异性：肢端痣、甲母痣、外生殖器色素痣、（乳腺、腋窝、头皮等部位不同，标准不同）
肢端痣：交界痣、混合痣多见；常见轻中度的paget样扩散（单个黑色素细胞的迁移），特别在痣的中央，但无细胞异型性。可能与长时间摩擦挤压有关；痣细胞巢跨表皮分布（轻度上移）在外生殖器也可以出现。
· 斑痣
· Spitz痣：主要发生在儿童和青年。可以是交界痣、皮内痣、混合痣。肿瘤呈对称性，基底较平齐，楔形，上皮常呈假上皮瘤样增生，棘层肥厚。表皮内痣细胞巢与表皮突方向一致，巢周裂隙明显，痣细胞可以为梭形或上皮样。可无成熟现象，痣细胞可以有异型性，可上达颗粒层，核分裂像位于浅表部位，可以成paget病样分布，是细胞巢不是单个细胞。胞浆宽阔，核空亮，可见核仁。表皮有的地方可变薄（常见于恶黑）。kamino小体可见于Spitz痣及恶性黑色素瘤。
Spitz痣与恶黑的免疫组化鉴别
| 组化 | S100 | MelanA | P16 | P53 | HMB45 | BCL2 | cyclinD1 | Ki67 |
| Spitz痣 | 弥漫阳 | 阳性 | 阳性 | 阴性 | 浅层弱表达或阴性 | 弱阳性 | 一般阴性或弱表达，可强表达 | 小于5% |
| 恶黑 | 弥漫阳 | 阳性 | 阴性 | 阳性 | 阳性 | 大于25% |
黑色素分化标志物：S100、HMB45、MelanA、SOX10、CD117用于与癌、肉瘤、淋巴瘤鉴别。电镜检见II期黑色素小体是确定黑色素病变的金标准。
结缔组织增生性spitz痣：痣细胞成分少，梭形，伴显著纤维化，S100染色可显示，P16阳性，Ki67低。鉴别：结缔组织增生性恶黑（P16阴性，Ki67高）、皮肤纤维瘤。普通的spitz痣细胞上皮样，核仁清楚；结缔组织增生性Spitz痣核小，核仁不清楚。硬化性蓝痣是梭形的，色素多，树突状痣细胞。
· 晕痣：中心是痣，周围有一圈透亮的区域，临床特点鲜明。痣细胞可多可少，有时难以分辨。大量淋巴细胞浸润，表皮内黑素细胞消失。血中有抗黑素细胞胞质抗原的抗体，切除后抗体消失。临床典型晕痣特点，镜下是普通痣的特点或者镜下是晕痣特点，临床没有，可以说明一下。
· 复发性痣
· 神经痣
· 气球样痣：可能是由于黑素小体退化引起胞质空泡样变，发生率低，黑素细胞可部分呈气球样。若是纯气球样细胞痣在诊断时要小心了不要误诊为组织细胞、脂肪细胞来源的或者是肾透明细胞癌转移。
仅累及真皮的黑素细胞良性病变
黑素细胞在经真皮从神经嵴向表皮迁移过程收到阻滞。所以病变位于真皮网状层深部。
· 蓝痣及其变异：真皮内聚集树突状黑素细胞增生，伴大量嗜黑素细胞。痣细胞核树枝状或梭形，长轴大多与表皮平行，核常被黑素颗粒掩盖。淋巴结蓝痣：树突状黑素细胞见于淋巴结周围脂肪，包膜及间隔中，不累及实质。细胞性蓝痣：痣细胞椭圆或梭形，胞核清楚。双相特征：上皮样圆形细胞与梭形细胞混合，即普通蓝痣内混有富于细胞区域。向上有突起，向下有膨大，哑铃状，可以呈小叶状。HMB45均一强阳性，与黑素瘤鉴别时，做Ki-67。上皮样蓝痣：色素性上皮样黑色素细胞瘤（ICD-O/1）2018年WHO。对称性，痣细胞较大，呈球形或多角形，核仁明显，含大量黑色素，可以有少量核分裂像，可以为浸润性的边缘。可以出现区域淋巴结的转移。HMB45阳性，注意与黑素瘤鉴别。
· 太田痣（Ota）：三叉神经眼支和上颌支，真皮中层和深部胶原束间散在伸长的树突状黑素细胞，黑素细胞完全黑素化，永久存着，不消退。
· 伊藤痣（Ito）：肩背部
· 蒙古斑：蒙古人，腰骶部，一般到青春期可完全消退。
关于痣的成熟现象（老化）
· 细胞大小
· 细胞巢大小
· 有丝分裂像：年轻人，真皮上部，正常无异型性。老年人出现有丝分裂要小心。
· 色素多少
· HMB45，CyclinD1等的表达从表到底是有浅到没有。
关于痣的对称性
轮廓、黑素细胞的密度、位置、形态、聚集方式、分布、厚度；炎细胞的浸润、Ki-67的分布
关于痣细胞的多形性
· 有时痣内可出现多形、深染的细胞，但核的结构一定是模糊不清的，无核仁和有丝分裂像，代表陈旧性的痣，衰老的痣。
· 有时可以出现粘液变、黄瘤化、钙化骨化。是痣成熟衰老的标志。
非典型痣（发育不良痣）
· 结构：肩带现象，表皮内的交界巢超过真皮痣细胞成分三个表皮突；相邻交界巢可出现桥连。
· 细胞学：有异型，但达不到黑素瘤的标准。正常痣细胞和非典型细胞混合存在，说明细胞异型是随机的，若异型细胞成簇则要小心恶黑。
· 宿主反应：嗜酸性或板层状纤维细胞反应。
恶性潜能未定的黑素细胞肿瘤
· 非典型Spitz痣 宽度切片上大于4mm，大体上大于5mm，存着结构不典型性包括不规则的、失粘附的细胞巢上皮内的浸润的情况，同时黑素细胞在交界区的密度大于角质形成细胞，同时存在细胞不典型性18年WHO。
细胞轻度不典型性：镰刀状的核，核周有空晕。
细胞中度不典型性：菱形核，核增大，灰尘样色素沉着。
细胞重度不典型性：完全进展，黑色素瘤样细胞学改变。
· 非典型性细胞性蓝痣
· 发育不良痣：真皮浅层板层状纤维化。
· 异型增生性色素痣
· 非典型性上皮样黑素细胞增生
恶性黑色素瘤
1. 原位黑色素瘤：病灶常大于6mm。异型增生黑素细胞完全限于表皮内。可呈雀斑样或Paget样增生。表皮厚薄不一，表皮消耗，真皮浅层淋巴细胞夹杂嗜黑素细胞苔藓样炎性浸润。鉴别恶性雀斑样痣：雀斑样痣样不典型黑色素细胞增生，局灶可汇合，线状增生，下延至毛囊和汗腺导管；表皮萎缩；日光性弹力变性。恶性雀斑样痣样原位黑色素瘤：恶性雀斑样痣+以下三条中的2条①不典型黑色素细胞出现Paget样扩散②表皮内出现和色素细胞巢③不典型黑色素细胞沿着真表皮交界处融合。恶性雀斑样痣黑色素瘤：恶性雀斑样痣样原位黑色素瘤+侵犯真皮。
· 恶性雀斑
· 肢端雀斑样黑色素瘤（原位）
· 表浅扩散型黑色素瘤（原位）
2.侵袭性黑素瘤：不对称，轮廓不清；成熟现象消失，深层色素增多；核分裂像增多，尤其中下部出现和分裂；高增殖活性。
· 恶性雀斑型
· 表浅扩散型
· 肢端雀斑型
· 结节型
临床ABCDE原则
· 不对称（Asymmetry）
· 边界不规则（Border）
· 颜色不均一（Color）
· 直径大于6mm（Diameter）
· 演变（Evolving）：近期变大、破溃、瘙痒疼痛等。
雀斑样增生：位于表皮基底层的单个黑色素细胞增生汇合，取代基底层；可以散在分布或连续性分布，成串但不成巢（巢指三个或三个以上黑色素细胞聚集）
Paget样播散：黑色素细胞单个散在或呈巢状霰弹样分布于表皮全层。
水平生长期（放射生长期）
包括原位黑素瘤和微浸润黑素瘤。后者定义为最大的真皮内细胞巢小于最大的表皮内细胞巢，真皮诶无核分裂像。真皮乳头层受累（ClarkII级），生长缓慢，一般认为本期不具有真皮内成瘤性，通过手术治愈可能近100%。结节性黑素瘤一开始便进入垂直生长期。
垂直生长期
真皮内细胞巢大于表皮内细胞巢（成瘤性）。真皮内见核分裂像（成有丝分裂性）。本期具有真皮内成瘤性。累及真皮如头层、网状层或皮下脂肪组织（Clark分级分别为III级、Ⅳ级、Ⅴ级）。间质的改变。
Breslow厚度（肿瘤厚度）：是T分期的基本指标。非溃疡性病变是指表皮颗粒层至肿瘤最深处的垂直距离。溃疡性病变指溃疡基底部活的细胞至肿瘤浸润最深处的垂直距离。精确地0.1mm。注意痣基础上的恶黑在测量厚度是区分痣细胞和恶黑细胞。厚度测量与附属器结构无关，不包括微卫星灶。
转移
· 微卫星转移：镜下转移灶，位于原发性黑色素瘤深部，不与原发瘤相连，AJCC 第8版中不做大小和距离要求。根据受肿瘤侵犯的区域淋巴结数目（0、1或≥2）将存在微卫星灶、临床卫星灶或异型转移的病例分类为N1c、N2c或N3c。与局部复发、淋巴结转移有关。应排除人为假象。
· 卫星转移：与皮肤原发性黑色素瘤间距不超过2cm的肉眼可见的皮肤和、皮下转移灶。
· 移行转移/中途转移：位于原发灶和区域淋巴结之间的皮肤和/或皮下组织中，且与原发瘤间距超过2cm的临床显性转移灶。
Clark水平分级（Clark level）
Ⅰ级表示肿瘤局限于表皮层（原位黑色素瘤）；
Ⅱ级表示肿瘤浸润真皮乳头层但尚未充满真皮乳头层；
Ⅲ级表示肿瘤细胞充满真皮乳头层到达乳头层和网状层交界处；
Ⅳ肿瘤浸润真皮网状层；
Ⅴ级表示肿瘤浸润皮下组织。
肢端黑色素瘤：我国最常见的皮肤黑色素瘤类型，发生于无毛部位（手掌、足底、脚趾）皮肤和甲床，很多经过漫长的过程从原位-微浸润-垂直生长期。表皮内异型黑色素细胞雀斑样或巢团状增生，并进入真皮，缺乏成熟现象。
浅表扩散性黑色素瘤：常见于间断接受光照部位，如背部和小腿等。组织学上以明显的表皮内Paget样播散为特点肿瘤性黑色素细胞常呈上皮样，异型性显著，表皮内瘤细胞超出真皮内瘤细胞很远，即水平扩展。可以为水平生长期或垂直生长期。
结节性黑色素瘤：无水平生长期，无原位阶段。浸润肿瘤之上的表皮边缘受累范围小于3个表皮突。真皮内巢状、结节状或弥漫性异型黑色素细胞增生，分裂活性高，无成熟现象。
HMB45的应用时注意：成熟的皮内痣上部可以有少许阳性，恶黑弥漫阳性。细胞性蓝痣没有成熟现象，HMB45可弥漫阳性，诊断时需结合Ki-67等综合诊断。促结缔组织增生性黑色素瘤HMB45和MelanA都阴性，S100和SOX10阳性。
肿瘤浸润淋巴细胞：在肿瘤细胞之间浸润、破坏肿瘤细胞巢的淋巴细胞，不包括围绕于肿瘤周边的淋巴细胞。当肿瘤浸润淋巴细胞较多时提示预后好。可用浸润淋巴细胞的密度和范围来表示程度。缺如型：无肿瘤浸润淋巴细胞，或淋巴细胞和肿瘤细胞无关系。非活跃型：局灶区域有肿瘤浸润淋巴细胞。活跃型：整个肿瘤床内弥漫的淋巴细胞浸润，肿瘤细胞周围全部有淋巴细胞，或者呈站岗样。
溃疡：与肿瘤相关表皮全层缺失，仅棘层缺失，基底层保留则不是肿瘤性溃疡。有宿主反应（纤维素沉积，炎症反应），外力作用导致的溃疡不属于肿瘤性溃疡。T分期的重要指标，伴有溃疡的患者，预后更差。
消退：包括临床消退和组织学消退，常见于水平生长期肿瘤。组织学消退：一般指机体对黑色素瘤的自主反应，包括淋巴细胞浸润、大量嗜黑素细胞反应、真皮纤维化、血管增生和扩张、表皮脚萎缩消失。黑色素瘤细胞减少或消失，有时呈白癜风样，基地层黑素细胞消失。部分消退常与较薄黑素瘤早期转移相关，提示预后不良。如意识到退化的存在，一定努力寻找未退化的残留肿瘤细胞（可借助免疫组化）；在切缘的判定上要小心，看到退化的病变时要扩大切，避免残留。
AJCC第8版黑色素瘤分期
笔记2结束.
听写作者王静（山东省无棣县人民医院病理科主治医师）：
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【王静听写笔记】-皮肤病理基础及基本病理改变-听哈医大姜影老师讲课
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