述评|脾肿大等级判断建议与手术方式选择

【引用本文】刘昆鹏，麻    勇，姜洪池. 脾肿大等级判断建议与手术方式选择[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(3):200-202.

脾肿大等级判断建议与手术方式选择

刘昆鹏，麻    勇，姜洪池

中国实用外科杂志,2019,39(3):200-202

 摘要 

与开腹脾切除术（OS）相比，腹腔镜脾切除术（LS）因具有创伤小、恢复快、住院时间短等微创手术优势，已广泛应用于正常脾脏大小或稍大脾脏的切除。随着临床LS的广泛引用，适应证也拓展至巨脾的切除，但当前针对巨脾能否成功实施LS的大小极限与手术指征的选择尚存在较大争议。故此，建议将我国脾肿大“三度法”修改为“四度法”，以期指导选择恰当的手术方式。

基金项目：中华医学基金会（CMB）项目（No.08-894）

作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院普通外科，黑龙江哈尔滨150001

通信作者：姜洪池，E-mail：[e-mail]

腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）已成为脾肿大、脾功能亢进首选治疗方式。与开腹脾切除术（open splenectomy，OS）相比，LS因具有创伤小、恢复快、住院时间短等微创手术优势，已广泛应用于正常脾脏大小或稍大脾脏的切除。2008年欧洲内镜外科协会（EAES）将巨脾、肝硬化及门静脉高压症列为LS的手术禁忌证或慎行手术［1］，随着腹腔镜技术的不断优化，国内部分学者认为LS已与OS的适应证逐渐趋同，并将适应证拓展至巨脾，巨脾视为LS禁忌证的观点正不断遭受挑战，而当前针对巨脾能否成功实施LS的大小的极限尚存在较大争议。本文将就这一热点问题进行探讨。

1    脾肿大分级与巨脾大小判断

鉴于脾脏大小是制约腹腔镜巨脾切除的关键因素，故讨论巨脾实施LS成功与否，首先需要判断脾肿大与巨脾的分界。然而目前国内外对于二者的定义仍然没有明确认定。健康成人脾脏直径＜12 cm，湿重150~200 g。EAES临床实践指南［1］将术前影像学检查示脾脏最大径＞15 cm定义为脾肿大，将最大径＞20 cm或脾脏重量＞600 g划定为巨脾，而将脾脏重量＞1600 g划定为超级巨脾。Goldstone［2］将脾肿大定义为脾脏重量＞1500 g或超过正常脾脏重量10倍。Somasundaram等［3］将超过正常脾脏大小即影像学检查脾脏最大径＞11 cm划定为脾肿大，脾脏最大径＞20 cm或重量在600~1600 g定义为巨脾。而Pietrabissa等［4］将脾脏重量＞700 g定为脾肿大。Rosen等［5］将脾肿大标准设定为通过触诊脾尖延伸至前正中线或髂棘水平线或头尾径＞22 cm或搅碎后重量＞700 g。文献 ［6-7］将巨脾定义为脾头尾径≥17 cm或重量≥600 g，而脾头尾径≥22 cm或重量≥1600 g为超级巨脾。而临床上巨脾常见定义是脾脏最下缘越过脐水平线或前正中线、脾脏最大径＞20 cm或脾脏重量≥1000 g，脾脏最大径＞22 cm或重量＞1200 g则定义为超级巨脾［8］。由此可见，脾肿大和巨脾定义的划定十分纷杂，亟待统一。

        评估脾脏大小的常用指标为脾脏长径和重量，由于手术切脾过程中脾脏组织及血液流失会导致对脾脏估计偏小；脾肿大后同样的重量或大小在不同身高及体型者中存在个体差异，不能一概而论；术前测得脾脏确切重量不现实，无法在术前获得有效的评估。因此，以脾脏重量评估脾脏大小缺乏准确性及临床指导意义。我国临床常应用触诊和影像学资料评估脾脏大小，目前常用“三度法”评估脾脏肿大，即深吸气时脾缘在肋下2 cm内为Ⅰ度脾肿大，脾缘超出肋下2 cm至脐水平线以上为Ⅱ度脾肿大，脾缘超过脐水平线或腹正中线为Ⅲ度脾肿大。此方法简单易行，但Ⅲ度脾肿大的划分较为笼统，建议细化，方更能便于指导手术方式的选择。

2    腹腔镜巨脾切除应用现状

自Delaitre等［9］于1991年首次报道LS以来，伴随着微创技术不断发展，目前LS已成为正常大小脾脏以及稍大的脾脏切除的首选术式，具有创伤小、失血少、痛苦轻、术后恢复快、住院时间短、术后生活质量高等一系列的突出优势，成为继腹腔镜胆囊切除术后又一成熟的腹腔镜技术。近年来，随着腹腔镜技术应用经验不断积累和技术逐渐成熟，关于腹腔镜巨脾切除术的可靠性和安全性的报道屡见不鲜。Targarona等［10］于1998年对74例行LS的门静脉高压症合并巨脾的病人进行了报道，分析脾脏大小对手术和近期临床转规的影响，作者根据脾脏重量将他们分成3组，分别为：Ⅰ组，＜400 g（n=52）；Ⅱ组，400~1000 g（n=9）；Ⅲ组，＞1000 g（n=13），69例病人成功实施LS，中转开腹率为6.7%，其中脾肿大病人仅手术时间延长，并且常需要增加辅助切口，而在输血率、住院时间、严重术后并发症发生率及中转开腹率方面各组间并未见增加。Owera等［11］对比研究了15 例腹腔镜巨脾切除术与 13 例开腹巨脾切除术的资料，两组病人脾脏重量相当（1300 g vs.1000 g），腹腔镜巨脾切除术手术时间较开腹组长（175 min vs.90 min），而术后并发症发生率（13.3％ vs.30.8％）及病死率（0 vs.7.7％）均较低，并且能够降低阿片类镇痛药使用剂量及时间（29 mg vs.264 mg；1 d vs.4 d ），更快的恢复口服进食（24 h vs.96 h）以及更短的住院时间（3 d vs.10 d）。Tsamalaidze等［12］认为巨脾病人行LS较OS和手助腹腔镜切除术（HALS）能够获得更好的临床效果，统计数据得出：LS较OS和HALS能获得更短的住院时间（3.2 d vs.4.9 d vs.5.2 d，P=0.06），而术中出血量（分别为100 mL、162 mL、278 mL，P =0.24）、平均手术时间（分别为153 min、168 min、131 min，P=0.17）及术后术后并发症发生率方面差异均无统计学意义，而因脾脏过大、技术困难和术中出血原因，LS和HALS的中转开腹率分别为11.1%和8.3%。由此可见，巨脾行LS获得较短住院时间的同时须承担较高的中转开腹风险。同样，Koshenkov等［7］的回顾性研究中对22例巨脾病人行LS（其中12例为超级巨脾），对21例巨脾行OS（其中14例为超级巨脾），统计结果显示 LS与OS相比具有较少的失血（308 mL vs.400 mL；P=0.240），住院时间缩短（3.0 d vs.4.5 d；P=0.054），大致相当的术后并发症发生率（17％vs.14％），但差异并无统计学意义；而LS手术时间更长（195 min vs.105 min，P=0.008），中转开腹率高达25%。

3    腹腔镜不适用于所有的巨脾切除

尽管LS体现了脾切除的种种优势，对于巨脾LS的选择曾一直以来倾向于谨慎，因巨脾病人常合并门静脉高压，脾脏组织易碎、被膜张力高，脾周血管曲张、数量增多，与周围器官的关系密切，操作空间狭小，行LS操作不慎致出血及邻近器官医源性损伤的风险高；此外门静脉高压病人血管压力高，凝血功能差，出血严重且较难控制，中转开腹率高，脾脏取出困难费时，增加了巨脾LS的不安全性和难度。虽然巨脾LS切除获得了越来越多的支持，但其弊端也不断被报道。根据Patel等［13］的研究报道，巨脾（＞1000 g）与脾重量＜1000 g病人行LS对比，需要更长的手术时间（170 min vs.102 min，P＜0.01），更高的中转开腹率（18.5% vs.4.9%，P＜0.05）及更高的术后并发症发生率（55.6% vs.4.9%，P＜0.01），多变量分析显示脾脏重量是术后并发症发生最有效的预测指标（P＜0.01），脾脏重量＞1000 g术后并发症发生率增加14倍。以上数据反映了在腹腔镜巨脾切除时，气腹创建后腹腔可用的空间仍然较小，器官切除更难以操作，有较高的技术要求，微创外科的优势在巨脾组并未得到很好的体现。Targarona等［10］也发现了脾脏重量和中转开腹率的之间关联，巨脾组的中转开腹率明显高于平均比率（25.0% vs.6.7%）。可见脾脏大小一直以来是制约巨脾腹腔镜切除的主要因素，Poulin等［14］不推荐对脾脏头尾直径＞20 cm和脾脏重量＞1000 g的病人行LS。近期此类文献渐多，不一而足。这些研究结果提示：巨脾行LS面临较高的出血、中转手术和术后并发症等风险，病人受益可能减少，对于此类病人应慎重选择LS。

4    脾脏大小等级判断的建议及其意义

对于巨脾病人可实施LS的脾脏大小上限，Terrosu等［15］不推荐对脾脏重量＞2000 g或脾头尾径＞23 cm病人实施LS。Boddy等［16］认为对于脾脏重量＞1000 g或脾头尾径＞20 cm病人应优先选择OS。EAES指南也指出，由于LS可预期的并发症，对于巨脾病人（脾重量＞600 g或脾头尾径＞20 cm）首选HALS或OS［1］。Somasundaram等［3］和Schlachta等［17］认为脾脏最大径＞27 cm是LS的禁忌证。Targarona等［18］则认为LS不适用于脾重量＞3000 g或脾脏超过腹前正中线或进入盆腔的病人。可见，对于脾脏实施LS的最佳大小也暂无定论。

        结合笔者团队经验，鉴于多方面因素考虑，基于我国临床上最常用的脾肿大分度，建议将我国脾肿大“三度法”修改为“四度法”（图1），即Ⅰ度和Ⅱ度脾肿大的判断标准同前，而将脾缘超过前正中线或脐水平线而未达髂前上棘水平线称为Ⅲ度脾肿大（亦称巨脾）；超过髂前上棘水平线抵及盆腔则称为Ⅳ度脾肿大（亦称超级巨脾）。对于Ⅲ度肿大病人，建议慎重选择LS，可根据腹腔的手术可操作空间、脾周局部条件、病人心肺情况、肝脏基础疾病严重程度以及术者操作经验等多方面因素综合考虑而定；而Ⅳ度脾肿大应视为LS的禁忌证，因建立气腹后腹腔可用的空间仍然狭小，器官切除难度及手术操作风险均较高，病人术后腹腔感染和胰瘘等高危并发症发生率均较高。如首选LS或HALS则不甚明智，此时常伴有较高的术后并发症发生率和较高的中转开腹率以及较长的住院时间，腹腔镜微创手术的优势不明显，仅获得手术入路损伤小而面临术中大出血的高风险、中转开腹率的增加和麻醉及手术时间的延长等整体损伤的增加，微创效果会大打折扣［19］，“如此绝非微创，是微入路而已”［20］。笔者认为，应将病人的安全放在首位，此时选择OS能够明显缩短手术时间、减少术中失血量以确保手术安全，手术安全与术后效果是比单纯手术切口小、住院时间短更为首要的考虑因素。因此，对于Ⅳ度脾肿大病人建议首选OS。

（参考文献略）

（2019-02-22收稿）

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