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房颤脉的中医脉象研究
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中考备战 房颤脉与中医相关脉象研究,国外无相关报道与研究,国内高校教材并无定论,但可散见于相关着作如崔玉田、赵恩俭《中医脉学研究》,吕光荣《中医心病证治》,黄世林、孙明异《中医脉象研究》及曹培琳《详谈细论二十八脉》等,然终觉欠完善与规范。为此以西医心律失常中房颤为依据,选择100例房颤病人,结合古今着名脉学着作及我们的临证经验与体会来进行研究,以期规范相关脉象。
1方法与内容
选取100例房颤病人全部经
心电图、心脏听诊确诊,其中门诊30例,住院70例,男性59例,女性41例,年龄最小者34岁,最大者78岁,中位年龄51岁。单纯孤立性房颤6例,
冠心病34例,高心病29例,肺心病12例,心肌病8例,
风心病6例,脑中风3例,甲亢2例;合并心力衰竭41例,高心病合并冠心病32例,糖尿病合并冠心病28例,高血脂59例,颈
动脉硬化斑块38例,左心室肥厚48例。将100例房颤病人以脉率的多少(结合心电图心室率)分为3组:(1)脉率>100次/min者48例,经治疗恢复窦性节律16例,转成慢性持续性房颤32例;(2)脉率60~100次/min者40例;(3)脉率<60次/min者12例,多是药物(如洋地黄类、胺碘酮、β受体阻滞剂等)控制下的节律。诊其脉象与中医历代脉学着作如晋?王叔和《脉经》、元?滑寿《诊家枢要》、明?李时珍《濒湖脉学》、明?李中梓《诊家正眼》及高校教材朱文锋主编《中医诊断学》等记载的相关脉象,如散、涩(短)及解索脉等一一进行对比分析,最终得出客观、规范性结论。
2结果通过对100例房颤病人脉象观察研究,出现下面多种脉象情况。
2.1脉律无论快速性房颤还是慢性持续性房颤,脉诊时脉律绝对不规则,这是100例房颤病人的主要脉象特点。朱文锋主编的高校教材《
中医诊断学?病理脉象》常见病脉共有28病脉,其中脉律不规则、不整齐者有促、结、代、散、涩及怪脉之解索脉、雀啄脉等。促结代脉与
早搏脉相合,属窦性节律,与房颤脉不相合。黄世林、孙明异《中医脉象研究》认为,“雀啄脉是一种短阵频发性结脉,呈三五不调节律的脉象……主要由短阵频发性室上速或室性心动过速所引起”[1],亦与房颤脉不相合。对于房颤脉来说,相符合的只有散脉、涩脉和怪脉的解索脉。
2.2脉率无论快速性房颤还是慢性持久性房颤,房颤病人的脉率都是快慢不一,特别是快速房颤脉散乱错杂不齐明显。通过100例房颤病人脉象观察,其中(1)阵发性快速房颤(脉率>100次/min)48例,经治疗恢复窦性节律16例,转成慢性持续性房颤32例;(2)慢性持续性房颤脉率60~100次/min者40例;(3)脉率<60次/min者12例,多是药物(如洋地黄类、胺碘酮、β受体阻滞剂等)控制下的节律,此时的脉律相对规整,有时间歇时间较长,如果不做
心电图检查,容易误认为是窦性节律。在
中医常见病脉中,符合这种脉象的有散脉或和怪脉的解索脉、涩(短)脉及涩结(或和代)脉。房颤脉脉率在60~100次/min之间72例(为72%)占大多数。
2.3脉形与脉力在100例房颤脉病人中,相对而言高血压、
冠心病及
动脉硬化者等脉形多粗大而有力,而
风心病、肺心病及心衰者等脉形多纤细而无力。
2.4脉位阵发性快速房颤48例,脉位多浮而短、散乱不止、参差不齐;慢性持续性房颤脉率72例,脉位多是中或沉取位;脉率<60次/min者12例,多是药物控制下的节律,脉位多是中或沉取位。通过对100例房颤病人的脉象观察与研究,最终结论认为,房颤脉在常见的28病脉中相当于中医的散、涩(短)等脉象及怪脉的解索脉。其中阵发性快速性房颤脉,脉率>100次/min,相当于散(涩)脉与怪脉的解索脉;慢性持续性房颤脉,脉率60~100次/min,相当于涩(短)脉,脉率<60次/min,相当于涩结脉或涩结代脉等。
3中医诊脉技术的关键
中医诊脉是用三个手指去揣测与定夺,由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异,对脉象的体会和描述不一,所诊断的脉象则各异。当
心电图确诊房颤时,此时诊脉既可以获得客观、规范、明确的脉象
信息,对于理解和掌握
中医脉象很有帮助,还可以达到规范相关脉象的目的并具有可操作性。
3.1散脉
3.1.1历代脉学着作对散脉的论述《脉经》:“散脉,大而散,有表无里。”《诊家枢要》:“散,不聚也。有阳无阴,按之满指,散而不聚,来去不明,漫无根底。”《濒湖脉学》:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”并引柳氏云:“无统纪,无拘束,至数不齐,或来多去少,或去多来少,涣散不收,如杨花散漫之象。”《诊家正眼》:“散脉浮乱,有表无里;中候渐空,按则绝矣……按:散有二义,自有渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣,渐重渐无,渐轻渐有。明乎此八字,而散字之义得,散脉之形确着矣。故叔和云:‘散脉大而散,有表无里’,字字斟酌,毫不苟且者也。崔氏云:‘涣漫不收’,盖涣漫即浮大之义,而不收即无根之义;虽得其大意,而未能言之凿凿矣。柳氏云:‘无统纪,无拘束,至数不齐,或来多去少,或去多来少,涣散不收,如杨花散漫之象’,夫杨花散漫,即轻飘而无根之说也;其言‘至数不齐,多少不一’,则散乱而不整齐严肃之象也。此又补叔和未备之旨,深得散脉神者也。”张山雷《脉学正义》:“杨花散漫之喻,飘忽无根,真可为散脉传神。”高校教材《
中医诊断学?第五章脉诊》:“散脉的脉象特征:浮取散漫,中候似无,沉候不应,并常伴有脉动不规则,时快时慢而不匀(但无明显歇止),或脉力往来不一致。故散脉为浮而无根之脉,形容其为‘散似杨花无定踪’。[2]”综上所述,散脉脉象特征为散乱不整,至数不齐,如杨花散漫无定踪,即浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根而且脉律绝对不整,脉率快慢不匀,脉力强弱不均,与怪脉之解索脉是同一脉象,与快速房颤脉相合[3~6]。
3.1.2散脉是快速房颤脉散脉即是快速房颤脉(脉率>100次/min),今人亦有共识者,如崔玉田、赵恩俭《
中医脉学研究》:“散脉……关于至数不齐,脉有大有小,以
心电图对照来看,多见于心房纤维颤动,兼室性早跳。[7]”此或许是散脉与西医房颤脉相合的最早说法。又如吕光荣《中医心病证治》:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是‘往来较慢而又三五不调’,散脉是‘大而散漫无力,至数不齐’。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致。识别的关键是参差不齐,三五不调,来去无定至难齐,故统称为涩散脉”、“涩散脉症……似现代
医学所述心房纤颤。[8]”这个说法基本符合临床。实际上散脉和涩脉还是有区别的,即快速房颤脉以散(涩)脉为主、散涩并见,而慢性持续性房颤脉以涩(短)脉为主、涩在短中求。再如曹培琳《详谈细论二十八脉》云:“散脉是一种无根、极浮、脉形散乱的一种微细脉,主脏器衰竭,元气外脱……心室颤动则见此脉……这是元气脱、心衰竭、心室颤动的一种表现……心气衰竭、心房和心室出现颤动,此时出现混乱的脉律、脉形、脉的节奏也失常,忽快忽慢,乍疏乍密……出现脉律散乱、不均匀、脉形散乱不能收聚,形成散脉。[9]”快速
房颤脉可称散脉,而心室颤动是致命的
心律失常,是心脏骤停之先兆,心音听不到,脉搏也触不到,而称散脉则非。
3.2涩脉
3.2.1历代脉学着作对涩脉的论述《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”《新校正》云:“一曰浮而短,一曰短而止,或曰散也。”宋?施发《察病指南》:“涩脉,细而迟,往来难,时一止,轻手乃得,重手不得,按之数浮,如轻刀刮竹。或三五不调,如雨沾沙,故名曰涩也。”《诊家枢要》:“涩,不滑也。虚细而迟,往来极难,三五不调,如雨沾沙,如轻刀刮竹然,为气多血少之候。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间……参伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难……细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短”,“短脉涩小”。高校教材《
中医诊断学?第五章脉诊》:“涩脉-脉象特征:形细而行迟,往来艰涩不畅,脉势不匀。涩脉的脉象特点是脉形较细,脉势涩滞不畅,如‘轻刀刮竹’;至数较缓而不匀,脉力大小亦不均,呈三五不调之状。[2]”综上所述,涩脉脉象特征:脉来三五不调,细(迟)短止或散,既脉律不齐,又脉力不匀,脉率可疾数、可迟缓,往来艰涩不畅,如轻刀刮竹,与西医的
房颤脉相合[4~6]。
3.2.2涩脉即是慢性持续性房颤脉(脉率60~100次/min和<60次/min)“参伍(三五)不调名曰涩”,当始于宋?施发《察病指南》或更早,而最终定于明?李时珍《濒湖脉学》并沿用至今。三五不调,即指脉象或三而止,或五而停,既脉律不齐,又脉力不均,而至数(脉率)亦不匀,涩短而难,细止而艰,犹如轻刀刮竹,艰涩不畅,特别是脉率在60~80次/min的脉搏跳动中,尤为明显。慢性持续性
房颤,因室率下降后,脉率为60~100次/min。此时脉律不齐,脉率渐可数清,脉力强弱之感已不如快速房颤时明显。浮大散乱之强已无,而应指不足、短小无力之弱仍在,即短脉仍在。以纵向的浮中沉三取而言,其短者当为浮取轻无,而中沉二取有;或浮中二取轻无,而沉取有;或浮中沉三取皆无,即一短到底,而成“一止复来”之止脉。特别是脉率在60~80次/min时,指下短小无力、难以接续、间歇之感甚明,并呈现脉体细弱,脉道狭小,轻取不应,重按始得,似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不调,短止相杂,既脉律不齐,又脉力不匀,犹如轻刀刮竹,艰涩不畅,从而构成“短而止”之涩脉,或“一止复来”之涩脉。慢性持续性房颤,当脉率<60次/min时,节律相对规整,其脉率一息不足四至,可谓迟脉。脉力相对均匀,但仍有短小无力、难以接续之感,并呈现脉体细弱、脉道狭小,可称迟细而短。《诊家正眼》:“涩脉蹇滞,如刀刮竹;迟细而短,三象俱足。”此时容易合并房室传导阻滞、
早搏等
心律失常,指下可有“迟滞中时见一止”之结,或“迟中一止,良久方来”之代,或结代脉同见,可谓迟细短时而一止[4~6]。
3.3解索脉
3.3.1历代脉学着作对解索脉的论述解索脉乃怪脉之一,不是常见的28病脉。《脉经》:“脉……去如解索者死。”《新校正》:“解索者,动数而随散乱,无复次绪也。”元?危亦林《世医得效方》:“解索脉,如解乱绳之状,散散无序。”邓铁涛《
中医诊断学》:“脉在筋肉之间,乍疏乍密,如解乱绳之状。这是一种时快时慢,散乱无序的脉象。[10]”《中医大辞典》:“脉象忽疏忽密,节律紊乱如解索之状。”忽疏忽密,即乍疏乍密(数)。《中医大辞典》云:“乍疏乍数:脉搏节律不匀,散乱无章,时快时慢之象。”由上归纳出解索脉象:脉搏乍疏乍数,散乱无序,至数不齐,即脉律不整、脉率(至数)时快时慢、脉力强弱不等。此等表现与散脉同,可见解索脉即散脉,皆是阵发性快速房颤脉[11]。
3.3.2解索脉即散脉,同属阵发性快速
房颤脉《
中医脉学研究》:“解索脉……这是一种脉搏节律严重不整,及散乱不清的现象,
精品源自中考备战
