来源｜中国中医药报
本期主讲者：浙江中医药大学教授 张光霁
·酸枣仁汤在养血补虚、祛邪化瘀、宁心安神等方面作用非凡，是治疗失眠的经典方剂，其主要用于虚热内扰、阴虚血少型失眠。
·酸枣仁汤调形、调气、调神以治不寐，可用于形质损伤如虚劳病、早期痴呆症，功能损伤如胃食管反流病、代谢性疾病，神志异常如抑郁症、焦虑症等。
夜晚阳入于阴以后，须藉阴血包涵，阴血亏虚，不能涵阳，是为虚劳虚烦不得眠的主要病机。酸枣仁汤重在补虚，方中重用酸枣仁养肝血以舍魂，茯苓运化痰湿、清理三焦通道以助阳入于阴，川芎化瘀行气，知母、甘草清热宁心、和胃安眠。酸枣仁汤调形、调气、调神以治不寐，可用于形质损伤如虚劳病、早期痴呆症，功能损伤如胃食管反流病、代谢性疾病，神志异常如抑郁症、焦虑症等。
酸枣仁汤是治疗失眠的经典方剂。历代医籍中此方的注解颇多，相关医案亦不胜枚举。实践证明，酸枣仁汤在养血补虚、祛邪化瘀、宁心安神等方面作用非凡，主要用于治疗虚热内扰、阴虚血少型失眠。为明其义，今举其要以辨之。
原文析义
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》记载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁汤方：酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，芎䓖二两。上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。”
辨治要点：失眠心悸、虚烦不安、口燥咽干、头目眩晕、舌红、脉弦细。
方解：酸枣仁味甘善补，味酸敛肝，养肝补血、安神静心，为治疗不寐的要药，其滋补之力不可小觑，为君药。茯苓运化痰湿、健脾宁心；知母苦寒清热，质润而不伤阴，二药合用，共为臣药。君臣合力，安神除烦。川芎活血行气、调肝血疏肝郁，以川芎辛散之气反佐酸枣仁酸收太过，补血与行血结合，补而不滞，是为调肝之法。甘草味甘既能补中焦之虚，又能调和诸药。《金匮要略》有言：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”酸枣仁汤之配伍，正合此意。
病因病机
虚劳之人营血不足而肝无所藏，肝木妄动而生火热，扰动心神而生虚烦。此火由血虚而生，是为虚火，治宜养阴血为主、除虚热为辅。正如清代唐容川《血证论》记载：“如或血虚，则肝失所藏，木旺而愈动火，心失所养，火旺而益伤血，是血病即火病矣。”中医大家陆渊雷《金匮要略今释》中亦有论述：“虚烦不得眠，亦神经衰弱之一种证候。人之睡眠，须血液流向下部，使脑部比较的贫血，方能入寐，所谓人卧则血归于肝也。病虚劳者，因营养不足而神经衰弱，于是神经常欲摄血以自养。虽睡眠时，脑部仍见虚性充血，故虚烦不得眠。”
方药应用
酸枣仁汤中，酸枣仁的用量一定要大。著名老中医刘惠民认为，用药之巧在于量，他临床上运用酸枣仁，一般成人一次用到30g以上，甚至可达75～90g。酸枣仁汤的煎煮也有讲究，张仲景取酸枣仁先煎，水由八升煎至六升，方可尽剂而煮。然张仲景未言此先煎酸枣仁之生熟。国医大师、中国中医科学院广安门医院主任医师刘志明认为自唐代起，酸枣仁始有生用、炒用之别，故张仲景所用酸枣仁当为生者。《本草纲目》言酸枣仁：“熟用疗胆虚不得眠、烦渴虚汗之症，生用疗胆热好眠。”盖仲景先煎使酸枣仁变熟，以疗肝急胆虚之患。茯苓化湿，川芎活血。曹颖甫在《金匮发微》中言：“盖虚劳之证，每兼失精亡血，失精者留湿，亡血者留瘀。湿不甚，故仅用茯苓……瘀不甚，故仅用川芎，此病后调摄之方治也。”胃不和则卧不安，知母与甘草合用既可清中焦之胃热，又可除上焦心之虚热，清热除烦以安神。
本方常用于由肝血虚导致的虚劳人群，通常表现为身体消瘦、爪甲干枯、口唇苍白、容易疲劳等。此类人群平时易烦恼、心情紧张不易放松、情绪不稳定、易激惹，可有轻度焦虑或抑郁；入睡困难、多梦、睡眠浅、易醒、醒后不解乏或整日昏昏欲睡。
本方所用病证的关键点在于“虚”。胡希恕认为，只要是其病证属虚，无论是嗜睡还是失眠此方皆有良效。
国医大师张志远治疗血虚型虚劳者，常用处方为：酸枣仁30g、熟地黄15g、当归10g、川芎10g、知母6g、茯苓6g、甘草6g，每日1剂，水煎分3次口服，连用15～30天。伴有食欲不振者，加砂仁10g，既可开胃消食，又能防止熟地黄滋腻碍胃而导致纳呆、厌食的症状。
酸枣仁汤加减运用：虚热兼见盗汗者，加牡蛎、浮小麦、桑叶、五味子；躁扰不安者，加栀子、淡豆豉；心悸易惊者，加龙齿、紫贝齿、人参、莲子心；湿浊壅滞者，加石菖蒲、陈皮、半夏、竹茹；阴血不足者，加生地、玄参；瘀血阻滞者，加桃仁、赤芍。
类方拓展
在酸枣仁汤的基础上，后世化裁出天王补心丹、安寐丹和归脾汤等。
天王补心丹
组成：人参、当归、五味子、茯苓、酸枣仁、远志、生地、柏子仁、玄参、麦冬、天冬、桔梗、丹参、朱砂。
天王补心丹与酸枣仁汤皆为治疗虚烦失眠的方药。所不同的是，天王补心丹滋养心肾二阴、上下兼顾，用于虚火太甚，症见口舌生疮、手足心热，亦可见精关不固之遗精滑泄，舌红少苔，脉细数。此外，天王补心丹还加了重镇的朱砂，以标本兼治。酸枣仁汤补益肝血，用于头目眩晕，舌红，脉弦细等，虚火不重，不会出现口舌生疮等症状。
安寐丹
组成：人参、石菖蒲、五味子、茯神、生酸枣仁、炒酸枣仁、当归、丹参、甘草、麦冬。
安寐丹是治疗心血不足导致失眠的方剂。其所治疗心悸怔忡的程度比酸枣仁汤所治疗的要重，而多无烦热的症状。安寐丹之妙，妙在生、熟酸枣仁同用，并佐使诸补心之药。安心上不寐之圣药非酸枣仁莫属，其生用使人日间不卧，熟用使人夜间不醒。日夜皆安，怔忡自消。
归脾汤
组成：酸枣仁、炙黄芪、龙眼肉、当归、茯苓、远志、党参、大枣、炙甘草、木香、炒白术。
归脾汤治疗心脾两虚型不寐，症见心悸不寐、面色萎黄、体倦食少、气短盗汗、健忘乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。归脾汤心脾同治，重在补脾；气血并补，重在补气。归脾汤还可治疗脾不统血证，如崩漏、便血、月经量多色淡或淋漓不止等。相比之下，酸枣仁汤重在补血。
古方新解
人体生命由形、气、神三个要素构成。正如《淮南子·原道训》有言：“夫形者，生之舍也；气者，生之充也；神者，生之制也。一失位，则三者伤矣。”即形、气、神三者各自独立，相互制约。各得其所、各尽其职，才能发挥出各自应有的作用，否则就会受到伤害。中医认为，疾病的产生是因人的形气神出现了异常。医者调形以调气，调气以调神。神宁、气调、形安，病自除矣。下面笔者将从形、气、神三个不同方面分析，探讨不同角度下酸枣仁的应用。
调形
形是指构成人体的物质形态，其包括组织结构、脏腑体窍等。形是气与神的物质基础。《神农本草经》中记载：“补中益肝，坚筋骨，助阴气，皆酸枣仁之功也。”调形的关键之一在于把握酸枣仁的滋补强壮作用，酸枣仁的用量要很大。正如张仲景的酸枣仁汤中，酸枣仁用量为二升，换算成今天的计量单位约为188g。酸枣仁打碎后久煎效果更佳，并可通过分多次服用以图持续和缓地发挥药效。不仅如此，酸枣仁要长期服用，方可奏效。长时间的滋补能够提高机体对外邪的耐受能力，从而提高机体对气血津液的推动能力与对病理产物的清除能力，进而提升对气血阴阳、脏腑功能的激发作用，最终气血得充、五脏得安、元神得养。
酸枣仁汤中所用的炙甘草，今人多用炒甘草。倘若病人形体虚损严重、中气虚弱，此时用蜜制的甘草或许更好。蜜制甘草补脾和胃、益气复脉，与酸枣仁合用气血双补更加有助调形。酸枣仁汤证的患者常常操心耗神。此类患者需要服用中药时，最好请人代煎中药，以免煎药费时费力，更加损耗其形体精气而得不偿失。
调气
气是指充斥在人体生命之中的无形非实体物质。气的运动变化就是人体生命活力的表现。《医门法律·大气论》载：“天积气耳，地积形耳，人气以成形耳。惟气以成形，气聚则形存，气散则形亡。气之关于形也，岂不巨哉？”现代研究表明，肥胖与睡眠不足7小时相关。睡眠时间较短和情绪压力较大个体的肥胖发生率明显更高，这在年轻人和中年人中更为显著。造成这种情况的原因可能与睡眠不足影响了能量代谢有关，即失眠导致了人体内气的运行异常。睡眠不足还会增加人们零食摄入的欲望、增加主动进餐次数，并使人偏好高热量饮食。失眠会导致人体内促进饮食、抑制能量分解代谢的神经肽Y含量上升，使下丘脑内抑制饮食、增加能量分解代谢的瘦素和阿黑皮素原含量下降。而服用酸枣仁可以使体内的瘦素和阿黑皮素原含量上升，使神经肽Y下降。从而抑制人进食欲望同时增加能量代谢，所以酸枣仁汤也有减肥的功效。此外，酸枣仁汤中知母可清胃热、除虚烦。
调神
神是人生命活动的主宰，主导着生命的精神、思想意识活动，包括对外界的感知、情绪反应、心理变化、思维意识等。《黄帝内经》有云：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”人的睡眠质量，直接影响着人的意识和思维能力。人在深度睡眠状态中，大脑会“清洗排毒”。人睡着之后，大脑里血液量减少，这时候脑脊液才能自如循环，清除β淀粉样蛋白这类的代谢副产物。β淀粉样蛋白正是导致阿尔茨海默病的主要物质。睡眠质量下降，则人脑的思维能力下降，时间一长对人脑的损害越来越大，甚至会使人脑出现不可逆转的损伤。相关实验证明，酸枣仁汤可能有改变单胺类递质的含量和抑制神经细胞凋亡的作用，这种机制可提高大鼠学习记忆的能力。因此，酸枣仁汤可以通过促进睡眠进而治疗大脑损伤类疾病。
中国中医药科技发展中心主任胡镜清认为，虚、痰、瘀不仅贯穿老年性痴呆发生发展的全程，此三者还能相互影响，从而化生火（热）之邪上犯脑窍、扰乱神明，而酸枣仁汤正可以解决这几方面问题。大剂量的酸枣仁养血补虚，茯苓运化痰湿，川芎活血化瘀，知母清扰神之热。审因辨治，脉证相符，方药得当，故当有效。临床研究提示，酸枣仁汤原方、合方、联用西药治疗焦虑症，疗效好且副作用少。
北京中医药大学教授傅延龄认为，酸枣仁汤或为酸枣汤，其认为后世审校者在勘校时凭后世用药习惯添一“仁”字，将酸枣改为酸枣仁。他主张全果用药。
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