系统讲解最常见的骨折之一桡骨远端骨折

这是一位80多岁的老人，3年前因外伤导致腕部骨折，采取了外敷中药等保守治疗，没有进行有效的骨折复位，结果出现了骨折的畸形愈合，遗留腕关节活动时疼痛、部分受限、手部握力下降等症状。

“枪刺刀”畸形

“银叉”畸形

桡骨远端骨折是人体最常见的骨折之一，约占所有骨折的1/6左右。桡骨远端骨折定义是指发生在桡腕关节面近侧2-3cm范围内的骨折，常常累及桡腕关节及下尺桡关节，其发病率较高年龄组可概括为“一老一小”：

• 一个年龄组是6-10岁左右的儿童，多表现为青枝骨折多见，经常门诊会遇到儿童摔倒后出现前臂远端肿胀疼痛，拍片后发现桡骨远端青枝骨折。
• 另一个年龄组60-69岁的老年人，尤其是在北方冬季，许多老人因遛弯、或者超市打折外出购物等等原因，不慎摔倒，出现腕部疼痛、畸形。对于老年人的桡骨远端骨折，大多数为低能量暴力所致的骨质疏松性骨折。

桡骨远端骨折的主要表现有哪些？

1. 尤其是老年人，当出现摔倒，手掌撑地后出现腕关节疼痛肿胀、活动明显受限时，应怀疑桡骨远端骨折的发生。
2. 桡骨远端骨折典型的体征“银叉”畸形、“枪刺刀”畸形。
3. 部分患者因骨折移位导致腕管压力升高，从而出现正中神经损害的症状，表现为桡侧三个半手指掌侧感觉减退、麻木。

对于可疑桡骨远端骨折的病人，首选的辅助检查为腕关节X线片。对于骨折碎裂移位严重的病人，尤其是累及关节面的骨折，可以进一步行腕关节CT检查，从而更好的明确关节面塌缩碎裂移位情况，从而为优化治疗方案提供有力保障。

对于桡骨远端骨折的病人，绝大多数的病人愿意接受保守治疗，但是否可以进行保守治疗取决于骨折能否闭合复位，且复位后通过石膏或支具等固定方式能否维持复位后骨折位置直至骨折愈合。桡骨远端骨折复位后的标准：

• 正位片观尺偏角≥15°。
• 正位片桡骨茎突长度高于尺骨茎突≥7mm（正常约为12mm左右）。
• 侧位片：背侧成角＜15°，或掌侧成角＜20°。
• 关节面台阶＜2mm。

以下情况即便手法复位后，骨折位置的稳定性也难以通过石膏或支具维持，容易出现骨折断端移位。

1. 合并尺骨骨折。
2. 骨折累及关节面。
3. 骨折复位前，骨块移位大于1cm。
4. 移位前骨块向背侧成角大于20°。
5. 背侧骨皮质粉碎严重，粉碎超过桡骨宽度的50%。
6. 掌侧干骺端粉碎的骨折。
7. 合并严重的骨质疏松者。

所以对于存在上述情况的病人，患者要求手法复位、保守治疗，治疗前应向病人及家属告知清楚，存在骨折复位后再次移位等风险较高，以免有些病人一旦再次复查发现骨折移位，产生对治疗不满、不理解等情绪。

通常我们采取的保守治疗方式为手法复位、石膏托固定，石膏固定采取肘关节以下的短臂石膏固定，远端切勿超过掌指关节，以免影响掌指关节活动。保守治疗期间每周随诊、复查腕关节X线片，观察骨折断端位置变化情况。对于手法复位后1周内骨折位置改变的病人，常常提示骨折端不稳定，即便再次手法复位，失败率可高达87%左右。1-2周之间骨折再次移位者，再次手法复位后的失败率在50%左右。

对于不稳定骨折，结合患者实际身体条件情况，可积极给予手术治疗，从而尽可能恢复腕关节骨折断端稳定及远期功能。但面对身体条件差、手术耐受力差、关节功能要求低的老年高龄患者，保守治疗的指征可放宽，以缓解痛疼为主、兼顾部分功能。