讲者介绍
谭强，男，中医外科学博士，主治医师，现任西京皮肤医院中医皮肤科主任，中华中医药学会皮肤科分会青年委员，中华中医药学会外治分会青年委员。毕业于成都中医药大学，师从全国中医外科名家艾儒棣教授。发表论文10余篇，副主编《慢性荨麻疹中医证治撷英》，参编《中华大典·医学分典·外科总部》、《川派中医药名家系列丛书·文琢之》、《当代中医皮肤科临床家丛书·艾儒棣》及《经方治疗皮肤病》。
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山河无恙
花枝春满
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接上文
前面我做了一个临床观察和对常见方证的一些应用体会，那么下面来看几个病例，第一个病例是一个52岁的女性患者，主要是因为右侧的腰背小腹和下肢的带状疱疹疼痛40余天来就诊的，她当时来就诊的时候，局部是有刺痛烧灼麻木的感觉，同时也有紧箍感，精神偏差，困倦疲乏，口干口苦，咽干，饮食稍差，大小便正常，舌淡红有齿印苔薄腻，脉弦略滑。带状疱疹神经痛的患者基本上绝大多数都是一种刺痛的感觉，所以我们在中医外科里面学的这种辨疼痛的性质，有刺痛是血瘀，我觉得这在带状疱疹后遗神经痛上面是不合适的，那么基本上刺痛是这个疾病的一种疼痛的特点，有刺痛这种真性的疼痛，基本上我们判断它就是带状疱疹后遗神经痛，但是并不是每一个人都是有血瘀的表现，所以对于这个病的话有刺痛就用活血化瘀的方法，我觉得不太合适。这个患者，有刺痛的表现，根据她的一些症状，我当时辨证的是一个少阳证夹湿，处方是小柴胡汤加味，加枳壳、厚朴、佩兰、薏苡仁、银花藤、独活这几味药，当时应该是开了7副中药，以后就没有再来复诊了。当时我还在想可能是不是效果不太好，没有来复诊，刚出门诊的年轻医生都是比较害怕患者疗效不好，然后不来复诊。在后面做疗效随访的时候，一个月后给他打电话，患者就告诉我吃了3剂药，疼痛就明显减轻，服完7剂以后，疼痛就完全消失了，也没有其他不舒服，所以就没有来，那么在临床上我们也往往会碰到这样的情况，开了一副药回去，患者就不再来了，可能过段时间他自己或者家里其他人或者同事亲朋好友，因为其它疾病才告诉你，患者吃了一周的药就明显好多了，就没有不舒服了，那么他就没有再来复诊，所以患者没来复诊，他可能是疾病已经得到了很好的改善，那么他就不需要再来复诊了。当时我是这么考虑这个病的，因为患者五十多岁，但是精神差，困乏，口干口苦，咽干纳差，那么这都是一个少阳证的表现，舌象是淡红有齿印，苔是薄腻的，脉有点滑，所以可能还有湿的这一方面，所以就在小柴胡汤基础加上枳壳、厚朴、佩兰理气燥中焦湿，薏苡仁、银花、独活利下焦湿。因为患者的疼痛部位主要还是在腰腹以下，包括下肢，所以我加了这种走下焦的药，那么我们学中医外科就知道在《外科全真集》里王维德的三焦辨证，下焦主要是理气走下焦湿为主，所以我加了从下焦利湿的药物在里面，那么整个方合用的话，主要是一个和解少阳并去中下二焦之湿，切中病机，同时兼顾病位，所以能够在短期内获得效果，一周就能痊愈。
第二例患者是一位82岁的女性患者，主因右侧的臀部及下肢带状疱疹后遗疼痛32天来诊，她当时是家属扶着进来的，好几个家属，老太太都是儿子扶着进来的，当时来的时候疼痛很明显，坐不住、坐不稳，疼痛明显还影响睡眠，还有局部的这种粗糙感、麻木感，服用止痛药半个多月都没有效果，听别人介绍来到门诊就诊。这个患者平时精神比较差，困倦、疲乏，怕冷，四逆，下肢是更明显，饮食还可以，大小便正常，舌质淡，舌体大，苔薄腻，脉弦重按弱。同时患者还有糖尿病史，我记得很清楚，因为糖尿病在后期可能会影响神经，所以我就跟老太太讲，我说你第一个年龄大，第二个又有糖尿病，所以神经恢复可能比较慢，疼痛的持续时间可能会比较长一些，效果可能会慢一点。老太太疼痛很痛苦，家属子女包括孙子辈的都很着急，所以有时候效果不好的话，他们都是比较着急一些的，所以我就跟他们讲可能效果会慢一点。根据症状体征，我当时辨证的是一个少阴太阴合病，处方在真武汤的基础之上，加了泽泻、银花藤、川牛膝、羌活、独活、生姜。我们再看看效果，用药一周以后再过来复诊，刚开始我讲可能疼痛缓解比较慢，但这个患者用了一周以后疼痛明显缓解，已经不影响睡眠了，精神也转佳，困倦疲乏的感觉也减轻，但是有怕冷四逆的表现，这个时候效不更方，守方再服了一周，疼痛就完全消失了。这一类患者是老年患者，平时就有精神差、困倦疲乏、怕冷四逆，说明是一种少阴的阳虚体质，那么这次发病的话以右臀部及下肢为主，那么舌体大苔薄腻，说明是有水饮的，所以四诊合参，辨成少阴太阴合病，处方以真武汤为基础，加羌活、独活散寒祛湿。加泽泻、川牛膝利湿，并引药下行，银花藤除湿通络，全方合用共作主要是一个温阳利湿通络的效果，所以即使是老年患者还合并糖尿病，辨证准确，那么经方用中药，还是去能够起到一个很快很好的效果。
第三例患者是一位50岁的男性患者，主因左侧头面部的带状疱疹后遗神经痛4个多月来就诊，他就诊的时候疼痛同样很明显，还有烧灼感、麻木感，伴容易急躁易怒，眠差多梦，容易出汗，口苦，大便调，小便少，舌淡红，舌体大，齿痕，苔薄黄腻，脉弦细。当时的辨证根据他的症状和体征，考虑少阳太阳合病兼水饮的一种证型，根据小柴胡汤和五苓散加减，在小柴胡汤合五苓散的基础上，加了石菖蒲、远志、桔梗、生姜，那么这个患者也是使用了7剂以后，疼痛就基本缓解，就是轻微有点触痛，局部的还是有这种烧灼、麻木，口苦、眠差多梦这些症状都有得到减轻，但是还容易出汗。我们在前方的基础上又加了陈皮、地龙，再用7剂，患者疼痛就得到消失，疾病痊愈。这例患者伴有急躁易怒、口苦、舌红苔薄黄、脉弦，所以辩证的是少阳病，给予了小柴胡汤，出汗多，小便少，舌体大齿痕苔腻，那么这就是太阳表虚兼水饮的表现，给了五苓散，同时他也有失眠多梦的表现，加上部位的话，在头面部，所以又给了石菖浦、远志，化湿开窍安神，加入桔梗，取其止痛的功效。患者用药以后疼痛明显缓解，所以在二诊的时候又在这个方案基础上加了陈皮、地龙，取其行气化湿、通络止痛，一共用了14剂得到缓解。这里的桔梗主要是跟欧阳老师学习的，在他的书里面专门写到，桔梗有止痛的功效，带动疱疹神经痛像胸部的或者说头面部的，用桔梗来止痛还是有很好的效果。在《神农本草经》里面也写到，桔梗能够治疗胸胁疼痛。在王清任的血府逐瘀汤里面，也有桔梗，那么在我们方剂学教材里面讲到，桔梗和牛膝是一个药对，桔梗是引药上行的，有的老师认为桔梗在血府逐瘀汤里面可能更多的还是一个止痛的功效，因为它本来就是针对心胸部的疼痛的，桔梗根据《神农本草经》的记载，就是治疗胸胁疼痛的，所以我在带状疱疹后神经痛里面，治疗当中很少用玄胡，基本上没有用，用桔梗的比较多，主要是用来止痛。
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山之巍巍 水之汤汤
我们再来看第四例患者，60岁女性，主因左下肢带状疱疹后疼痛1月余就诊，就诊时候疼痛明显，影响睡眠，有烧灼感，伴有口干口苦，納差，心下硬满，不可按压，大便隔日一行，两天一次，偏干。舌质偏红，苔黄腻，脉弦。根据这些表现，是一个少阳阳明合并的患者，所以处方给予了大柴胡汤加减，那么在大柴胡汤基础上加了薏苡仁、瓜蒌、红花、甘草、桔梗，那么瓜蒌、红花、甘草也是治疗带状疱疹的一个常用方。用药一周，患者第二次来就诊的时候，疼痛缓解一半，轻微的烧灼感，严重时有肿胀，心下硬满已消，怕热，口干不欲饮，微口苦，大便每日一行，舌质偏红，苔黄腻，脉弦。从这些症状里面能够看见他阳明病的表现基本上得到缓解，但是还有少阳病在里面。根据他的第二次就诊的症状和体征，我们给予了小柴胡汤合四妙散，用了14剂，第三诊来看的时候，疼痛继续减轻，且疼痛的面积缩小了，没有烧灼感，口也不干，吃饭正常，胃也不胀。在这个基础上，因为他这种湿的感觉小一些，能减轻一些，所以在上一次方的基础上，减去了川牛膝和黄柏，加地龙、红花，加强通络的功效，再服7剂，那么疼痛缓解了，就没来复诊。这类患者虽然是老年女性患者，但是就诊的时候症状突出很明显，是以这种少阳阳明的症状为主的，而非老龄化有正气不足，体质虚弱，不是那样的表现，所以治疗的时候还是根据他的四诊、病情，给予了大柴胡汤加味治疗。二诊的时候疼痛减轻一半，且这种心下硬满、大便也得到改善，提示阳明症状已经缓解，但少阳证仍在，且夹有湿热，并且结合发病部位，给了小柴胡汤和四妙散加减，三诊时患者疼痛持续缓解，烧灼感已经消失了，口干也缓解，说明这种湿热蕴结有一点缓解，所以去了黄柏、牛膝，加了地龙、红花，加强通络活血止痛。再服7剂，症状就得到缓解，这个患者就是以大柴胡汤来取功，然后是以小柴胡汤加味，通过这个病例提示我们在临床的时候是需要辩证准确，随证变化用药，而不能根据他年龄或者定法定方去治疗，这样才能取得比较好的效果。我们以前说到效不更方、效不变方。根据患者的病情情况，像阳虚体质可能会变得慢一点，可能用真武汤第一次有效果，第二次还可以继续用，但是这次大柴胡汤对老年患者有效，第二次就诊的时候，阳明的症状缓解以后，就不应该再给大柴胡汤，就应该要变方了。
前面是一些成功的案例，或者叫一些小小的这种体会，但是我观察了75例患者， 57例取得了这种显效或者痊愈的效果，还有18例没有达到这样好的效果，这是什么原因？也是需要跟大家一起探讨，我自己觉得疗效不好的原因，首先还是可能辩证不够准确。第二个是药物的质量问题，刚开始开中药，回去自己熬，有的患者自己去外面抓药，或者就回去抓药。第三个的话还有药物剂量的问题，我这里面用到了很多真武汤，真武汤里面的附子我一般都用的比较小，一般都不超过15克，最大15克，但是跟很多老师比就相差太远，在临床上经常看见有老师或者有专家附子用到30克甚至60克或者更大的，那么对于年轻医生来讲，这就比较冒险。而实际上对于阳虚或者有真武汤方证的患者，用量大一点应该是没问题，我就有一位老年患者，当时我给他开的是附片15克，我们医院药房就把这7副的药105克全部放在一个袋子里面，让患者回去自己分，那位患者回去就搞错了，把这105克的附片一次就熬完，熬了喝完以后，确实没有什么特别的副作用，但是他觉得疼痛得到了明显缓解。还有是十八反的问题，很多老师都在用，我临床上也没有发现什么大的问题，包括欧阳老师治疗带状疱疹后遗神经痛，他用到附子和半夏，就真武汤和小柴胡汤合用，附子和半夏，还有附子和瓜蒌，在这个病里面经常也会用到，在我跟的那段时间是没有看见患者有什么不良反应的。有时候就是十八反可能也该用，但是年轻医生也是不敢用，这可能也会影响疗效。还一个是止痛药的问题，西医有普瑞巴林、加巴喷丁等等。而中药的话，我们一般常用的是玄胡这一类的多一些，那么对于带状疱疹后遗神经痛的话，我一般基本上没有用到这个药，用的最多的，本身附子就是一个散寒止痛的药，那么这种对于阳虚患者，他患了带状疱疹后遗神经痛的话，他在对因治疗的时候，对于这种病因或者说针对体质的话，除了温阳以外，那么还有更大的功效就是对这种疾病的疼痛，有一个很好的止痛功效，那么这也是附子在这个病里面能用的一个机会，除了附子止痛以外，前面也讲到了桔梗也是一个很好的止痛药，桔梗止痛的话一般稳定状况一般用到30克，有的老年患者用30克，也没有发现什么不良反应。除此以外，还有就是芍药，那么芍药甘草汤有缓急止痛的作用，有时候会这样配，芍药也是用到30克，炙甘草用到10克或者15克。最后一个问题就是瘙痒的问题，有些患者疼痛缓解以后，后期可能会有一个明显的瘙痒，我目前还没有找到一个很好的办法，或者有的患者效果不明显，至少在我觉得解决患者的瘙痒问题，比解决他的疼痛问题更难一些。
全文完
文字整理：
北京中医医院皮肤科聚友会微信群志愿者
本期责任编辑：
韩雪 北京市石景山区中医医院
声明：本文根据谭强在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
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