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病案9
她这个病在我们中医上叫颤证,就这么两个字叫颤证。而颤证在《黄帝内经·素问》里面说过一句话,叫“诸风掉眩,皆属于肝”,那么这个诸风掉眩这个掉字就是指震颤的意思,而眩是指头部的这个状态,而掉是指肢体震颤,那翻译过来就这么个意思。也就是说所有的震颤在《黄帝内经》里认为如果与脏腑相关的话,皆属于肝,所以她的病案里面有一个什么?生气时加重。也就是说肝风在生气的时候会更严重,而她这个表现刚好符合《黄帝内经·素问》里面所说的“诸风掉眩,皆属于肝”。
而《黄帝内经·素问》还有另外一段原文叫“骨者髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣”。这个这一段话的意思其实是肾。刚才那一个“诸风掉眩,皆属于肝”,是肝,那么这个是指肾,因为骨者髓之府也。如果说不能久立,行则振掉。我们刚才已经解释过了,这个掉不是我们的字面意思,掉下来的意思,不是这个掉,不是这个意思,是掉下来是这个字。但是它在《黄帝内经》,在古代,这一个指肢体震颤,在这一个《黄帝内经》里面特指肢体震颤,所以“骨者髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣”。说白了就是什么呢?就是肾主骨,骨髓也属这一个肾来管辖。那么像她这种行动出现震颤的其实就是筋骨不强,而骨属肾,所以这个要补肾。而刚才我们讲过了“诸风掉眩,皆属于肝”。那么什么意思?意思就是说老年人震颤,说白了就是肝肾亏虚,筋骨不强。
颤证说白了就肝风内动的这种情况,一定会伴随有烦躁易怒、口苦咽干、眩晕耳鸣,脉弦、舌苔黄等症状。这种颤证一般是壮年、成年人居多,因为它是本虚标实,表明它是实证,老年人大多肝肾亏虚,80多岁老年人的情况会居少。这种情况我们用天麻勾藤饮和镇肝熄风汤,而这个老年人生气时加重伴随了一点点这个证型,但是她绝对不是完整的这个证型,只是说她生气时加重是“诸风掉眩,皆属于肝”,她不完全属于肝阳上亢或者风阳内动这种证型。所以说我们不能完全靠天麻钩藤饮和镇肝熄风汤来治疗它,因为她最关键的问题还是肝肾。
年轻人,亢奋的人容易,喝酒的人容易得的这个证型——肝阳上亢,类似于这个高血压,就是肝阴不足生风引起的高血压,采用天麻钩藤饮也能治疗高血压,但是这个老年人不完全属于这种证型,而只是搭了一个边,就是生气时加重,激动时加重。
第二种证型,痰热风动。痰热风动一般老年人也不容易患得。痰热风动和肝阳上亢有点区别,就是它的热会更多,而加有痰湿,而肝阳上亢不一定会加痰湿,痰热风动时也会有口苦,但是她会吐痰涎,舌苔黄腻、脉滑数,滑弦数、肢体震颤。而且由于热极生风,这个风比较大,所以这个头部摇动不止,这种表现会更多,这种情况好发于急性发作期,比方说狂犬病,热极生风这样的情况,用羚角钩藤汤加导痰汤加减,这个也不属于这个老年人的证型。
第三种证型的气血亏虚型。气血亏虚型它又不同了,气血亏虚它与这个肝的关系就不大了,它一般都是面色有晄白,表情淡漠,神疲乏力,语言还迟缓,动辄气喘、眩晕等症状。脉象是无力,或者是沉弱、沉细等。气血两虚,经脉失养,虚风内动,是气血虚而生的风,并不是生的肝风。这个老奶奶也不属于这一种,因为她没有虚到这个程度,如果说是气血亏虚引起的虚风内动,用的是人参养荣汤或者八珍汤,或者十全大补汤,总之补气血就行了,气血补了之后它就能熄风。
第四种情况我们叫阴虚风动,会头摇肢颤,肌肉蠕动伴腰膝酸软,失眠心烦、头昏耳鸣、舌红无苔,或者舌绛红,脉象细数。肝肾阴虚,经脉失养,虚风内动,一般用大定风珠,因为有龟板、鳖甲、牡蛎这些药,再加上一些养阴的来熄风止颤,但是这个老奶奶也不完全属于这种情况,因为她并没有明显的舌红少苔、失眠心烦,所以她也不完全属于这一种。
那么第五种是阳气虚衰。其实就是肾阳虚,肢体震颤、畏寒肢冷、四肢麻木,脉沉细无力,可以采用补肾温阳,温煦经脉的方法,代表方是地黄饮子,虽然君药地黄是个养阴的,但方中它有附子、肉桂、巴戟天等补阳的药物,它仍然是一个补阳的方剂。虽然我有时候在想,这个地黄饮子是不是要改个名字会更好?因为地黄是养阴的,给人一种误解,好像是养阴的方子,其实它是一个补阳的方子。
当然了,明朝的著名医家张景岳曾经说过:善补阳者,必于阴中来求阳;善补阴者,必于阳中来求阴。地黄饮子其实就包含这个道理,因为它是补阳的,但是它是于阴中补阳,它里面有大量的熟地,再用附子、肉桂来将熟地的阴蒸腾气化转为阳,这也是它的优势。地黄饮子是阴阳两补,以补阳为主,于阴中求阳。有点类似于右归丸,阴中求阳。阳中求阴,就左归丸了,都是补肾的。所以这个阳气虚衰我们用的地黄饮子加减,你也可以说用右归丸来加减。
老年人出现烘热,一般是指阴不能敛阳,然后虚阳在人体内出现了一时的轰动,出现的烘热,既然是虚阳,它就不是实证了。那么这种烘热的话,一般情况下可以用封髓丹,龟板、黄柏、甘草、砂仁,有封髓丹,三才封髓丹,都是这一类的方子。她说她喝多了反酸,流口水,经常感觉到腰部疲惫,那肯定就肾虚,因为《黄帝内经》说,年四十者,阴气自半起居衰矣。也就是说超过40岁的人都会肾虚,她都80了,那肾虚无疑。喝多了会反酸,说明她脾胃出现问题,还流口水,这是脾虚。当然她这个震颤跟她这个脾胃不是直接的联系,只是说她有这些症状,我们都分析,逐一分析一下。
刚才我讲的已经很清晰了,她应该怎么治,她应该补肾养肝熄风。哪里虚就补哪里,哪里有风就熄哪里。阴虚补阴,阳虚补阳,有风熄风即可解决问题。另外她还有这个脾虚,还要健一下脾,还要潜一下阳,她有烘热,所以她不是我刚才讲的任何一种单一的证型,而是我刚才讲的证型的复杂的组合,所以要把它组合起来,合理的组合起来,而且还要隔段时间调一下方慢慢的调理。因为她毕竟80岁了,病来如山倒,病去如抽丝,慢慢来调理。
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张胜兵
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