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病案9
她这个病在我们中医上叫颤证，就这么两个字叫颤证。而颤证在《黄帝内经·素问》里面说过一句话，叫“诸风掉眩，皆属于肝”，那么这个诸风掉眩这个掉字就是指震颤的意思，而眩是指头部的这个状态，而掉是指肢体震颤，那翻译过来就这么个意思。也就是说所有的震颤在《黄帝内经》里认为如果与脏腑相关的话，皆属于肝，所以她的病案里面有一个什么？生气时加重。也就是说肝风在生气的时候会更严重，而她这个表现刚好符合《黄帝内经·素问》里面所说的“诸风掉眩，皆属于肝”。
而《黄帝内经·素问》还有另外一段原文叫“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。这个这一段话的意思其实是肾。刚才那一个“诸风掉眩，皆属于肝”，是肝，那么这个是指肾，因为骨者髓之府也。如果说不能久立，行则振掉。我们刚才已经解释过了，这个掉不是我们的字面意思，掉下来的意思，不是这个掉，不是这个意思，是掉下来是这个字。但是它在《黄帝内经》，在古代，这一个指肢体震颤，在这一个《黄帝内经》里面特指肢体震颤，所以“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。说白了就是什么呢？就是肾主骨，骨髓也属这一个肾来管辖。那么像她这种行动出现震颤的其实就是筋骨不强，而骨属肾，所以这个要补肾。而刚才我们讲过了“诸风掉眩，皆属于肝”。那么什么意思？意思就是说老年人震颤，说白了就是肝肾亏虚，筋骨不强。
颤证说白了就肝风内动的这种情况，一定会伴随有烦躁易怒、口苦咽干、眩晕耳鸣，脉弦、舌苔黄等症状。这种颤证一般是壮年、成年人居多，因为它是本虚标实，表明它是实证，老年人大多肝肾亏虚，80多岁老年人的情况会居少。这种情况我们用天麻勾藤饮和镇肝熄风汤，而这个老年人生气时加重伴随了一点点这个证型，但是她绝对不是完整的这个证型，只是说她生气时加重是“诸风掉眩，皆属于肝”，她不完全属于肝阳上亢或者风阳内动这种证型。所以说我们不能完全靠天麻钩藤饮和镇肝熄风汤来治疗它，因为她最关键的问题还是肝肾。
年轻人，亢奋的人容易，喝酒的人容易得的这个证型——肝阳上亢，类似于这个高血压，就是肝阴不足生风引起的高血压，采用天麻钩藤饮也能治疗高血压，但是这个老年人不完全属于这种证型，而只是搭了一个边，就是生气时加重，激动时加重。
第二种证型，痰热风动。痰热风动一般老年人也不容易患得。痰热风动和肝阳上亢有点区别，就是它的热会更多，而加有痰湿，而肝阳上亢不一定会加痰湿，痰热风动时也会有口苦，但是她会吐痰涎，舌苔黄腻、脉滑数，滑弦数、肢体震颤。而且由于热极生风，这个风比较大，所以这个头部摇动不止，这种表现会更多，这种情况好发于急性发作期，比方说狂犬病，热极生风这样的情况，用羚角钩藤汤加导痰汤加减，这个也不属于这个老年人的证型。
第三种证型的气血亏虚型。气血亏虚型它又不同了，气血亏虚它与这个肝的关系就不大了，它一般都是面色有晄白，表情淡漠，神疲乏力，语言还迟缓，动辄气喘、眩晕等症状。脉象是无力，或者是沉弱、沉细等。气血两虚，经脉失养，虚风内动，是气血虚而生的风，并不是生的肝风。这个老奶奶也不属于这一种，因为她没有虚到这个程度，如果说是气血亏虚引起的虚风内动，用的是人参养荣汤或者八珍汤，或者十全大补汤，总之补气血就行了，气血补了之后它就能熄风。
第四种情况我们叫阴虚风动，会头摇肢颤，肌肉蠕动伴腰膝酸软，失眠心烦、头昏耳鸣、舌红无苔，或者舌绛红，脉象细数。肝肾阴虚，经脉失养，虚风内动，一般用大定风珠，因为有龟板、鳖甲、牡蛎这些药，再加上一些养阴的来熄风止颤，但是这个老奶奶也不完全属于这种情况，因为她并没有明显的舌红少苔、失眠心烦，所以她也不完全属于这一种。
那么第五种是阳气虚衰。其实就是肾阳虚，肢体震颤、畏寒肢冷、四肢麻木，脉沉细无力，可以采用补肾温阳，温煦经脉的方法，代表方是地黄饮子，虽然君药地黄是个养阴的，但方中它有附子、肉桂、巴戟天等补阳的药物，它仍然是一个补阳的方剂。虽然我有时候在想，这个地黄饮子是不是要改个名字会更好？因为地黄是养阴的，给人一种误解，好像是养阴的方子，其实它是一个补阳的方子。
当然了，明朝的著名医家张景岳曾经说过：善补阳者，必于阴中来求阳；善补阴者，必于阳中来求阴。地黄饮子其实就包含这个道理，因为它是补阳的，但是它是于阴中补阳，它里面有大量的熟地，再用附子、肉桂来将熟地的阴蒸腾气化转为阳，这也是它的优势。地黄饮子是阴阳两补，以补阳为主，于阴中求阳。有点类似于右归丸，阴中求阳。阳中求阴，就左归丸了，都是补肾的。所以这个阳气虚衰我们用的地黄饮子加减，你也可以说用右归丸来加减。
老年人出现烘热，一般是指阴不能敛阳，然后虚阳在人体内出现了一时的轰动，出现的烘热，既然是虚阳，它就不是实证了。那么这种烘热的话，一般情况下可以用封髓丹，龟板、黄柏、甘草、砂仁，有封髓丹，三才封髓丹，都是这一类的方子。她说她喝多了反酸，流口水，经常感觉到腰部疲惫，那肯定就肾虚，因为《黄帝内经》说，年四十者，阴气自半起居衰矣。也就是说超过40岁的人都会肾虚，她都80了，那肾虚无疑。喝多了会反酸，说明她脾胃出现问题，还流口水，这是脾虚。当然她这个震颤跟她这个脾胃不是直接的联系，只是说她有这些症状，我们都分析，逐一分析一下。
刚才我讲的已经很清晰了，她应该怎么治，她应该补肾养肝熄风。哪里虚就补哪里，哪里有风就熄哪里。阴虚补阴，阳虚补阳，有风熄风即可解决问题。另外她还有这个脾虚，还要健一下脾，还要潜一下阳，她有烘热，所以她不是我刚才讲的任何一种单一的证型，而是我刚才讲的证型的复杂的组合，所以要把它组合起来，合理的组合起来，而且还要隔段时间调一下方慢慢的调理。因为她毕竟80岁了，病来如山倒，病去如抽丝，慢慢来调理。
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张胜兵
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