提到脾虚便溏,学习过《伤寒论》教材的读者想必会提到柴胡桂枝干姜汤。可鼎鼎大名的经方家胡希恕先生却提出,此方可用于治疗大便干和无名低热;而胡老的学生临床实践后发现,柴胡桂枝干姜汤竟然还能治疗牛皮癣、荨麻疹等皮肤顽疾。这是怎么回事呢?一起来看看——
条文签
《伤寒论》第147条——
伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡半斤,桂枝三两(去皮),干姜二两,栝楼根四两,黄芩三两,牡蛎二两(熬),甘草二两(炙)。
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服汗出便愈。
当年聆听吾师胡希恕老先生授课,讲到此条时,胡老指出:“五六日正是邪气由表传入半表半里之时,已经发汗又用泻药,故胸胁满微结。微结者,是里已有所结,但不甚,仍以少阳证为显。这个方子有利于治疗大便干……临床有一种无名的低烧,用柴胡桂姜汤效果很好。”说心里话,我当时听后疑惑不解,教材里明明讲此方证兼有脾虚便溏。胡老讲的是不是偶然幸中所得呢?几十年临证走下来,才深深体会到吾师言之凿凿,掷地有声!
这条经文,想必学过《伤寒论》的人都有印象,但比较费解。它的深层含义到底有多深?临证适用范围到底有多广?高等中医药院校教材《伤寒论讲义》将此条病机归纳为“少阳病兼水饮内结的证治”——是否就是张仲景的本意?以下结合实例谈一谈。
某女,58岁,于2014年夏患甲状腺血肿,经抗生素治疗而血肿消失。一个月后无意中发现躯干及四肢出现大小不等的斑片若干,色红,痒不甚,干燥,患处皮肤表面覆盖有白色鳞屑,经北京协和医院诊断为银屑病(牛皮癣)。查患者舌质暗红,舌苔白稍腻,问其饮食一般,大便日2次,从来不干燥,睡眠长期欠佳。脉细尺沉,右关脉洪。以凉血四物汤合四君子汤加茜草、珍珠母、炒枣仁、远志。
服药后自觉尚好,皮疹色红减轻,睡眠好转。减凉血药而酌加发表之品助其外达,并嘱病人药后有可能还要出一些。复诊时见其皮疹陈旧者复发,同时又有部分新生者,色鲜红,有部分干燥脱屑,观舌象基本如前而苔白稍干,脉弦细。问其渴否?答曰:但欲漱水不欲咽。
此银屑病患者之前有甲状腺血肿病史,乃少阳胆经郁热入血可知,虽经抗生素治疗,但火郁内闭,时值暑热流窜经脉;加之病人太阴脾虚,大便软(非大便稀溏);又平素睡眠欠佳,阴血暗耗。如此分析,有少阳枢机不利郁热入血的一面,还有平素血虚水盛病在太阴的一面。遂以柴胡桂枝干姜汤原方原量,调和少阳枢机以解外,加归、芍养血柔肝,加术、苓健脾利水,因皮疹大片色红,加生石膏之凉散以为佐。
服药1周,皮疹消退一半,色红大部分消失,烦热大减。两周后皮疹完全消退,只留褐色痕迹。后减药量,以每周服药2剂巩固。半年后随访,痕迹消失,皮肤光泽如初。
某女,56岁,腔隙性脑梗死3年,既往高脂血症、高血压病。
自入冬以来,患荨麻疹,皮肤瘙痒,且越来越重,以手抓挠则迅速隆起,色红成片,入晚尤甚,沾温水后同样呈风团状连接成片。查病人体丰,纳可,大便正常偏软,舌暗红小有裂纹,苔润,左脉沉弦,右寸关脉稍浮。考虑其肝阳上亢和脑血管病史,主打镇肝熄风汤加凉血息风及抗过敏中药。如此思路加减治疗月余,自觉瘙痒减轻。2周前患者自述因来自工作等方面的压力而心情急躁,荨麻疹反复,且症状加重。
余细审其证,此次反复的起因是肝胆气郁,郁而化火生风,在外则营卫不调。考虑病人体态丰满,左脉沉弦,体内当有潜在水湿,遂以少阳枢机为治,用柴胡桂枝干姜汤加养血利水之当归、白芍、茯苓、白术,另加地龙、钩藤兼顾血压。
自服上药后,患者荨麻疹迅速消退,瘙痒基本消失。效不更方,继服1周,自觉良好。
今撰此文,前述病例直观排列强化感觉,在感觉的基础上再去理解阐发经文,试述如下。
“伤寒五六日,已发汗而复下之。”这个“伤寒”是麻黄证的伤寒,以法当“发汗”,是为正治;已发汗而后下之,先汗后下,是为汗下有序,不失为正治。在伤寒五六日期间使用过下法,按理当有转属阳明之可下证,但通过本条下文“此为未解也”,说明复用下法之时存在着表证,则“下”属误治。
“胸胁满,微结。”胸为太阳之里,乃心肺所居。《医宗金鉴》所谓“邪气传里必先胸,由胸及肋少阳经,太阳脉浮惟胸满,过经不解有阳明”。下后表邪入里,值五六日少阳半表半里之期而结于胸胁。邪气壅于胸中胁下则满,因表邪不甚,只是“微结”而已。这个胸胁满微结,较大柴胡汤“心下急”“心下痞硬”者,则不急,不硬。说明邪气传里但属轻微。
“小便不利,渴而不呕。”病起于伤寒,且经发汗(或下)而表未解,邪气传里由胸及胁,那么到了胸位首当其冲的就是肺,到了这一步,可以有化热化寒两种变化趋势:化热则肺金耗伤而渴,热入阳明则不呕。故“渴而不呕”是讲太阳初传阳明的症状,所谓“太阳阳明者,脾约是也”,脾不能为胃行津,不但没有便溏,反而可以是大便干燥。这是讲化热顺传。若经误下损伤胸阳,肺受寒邪,失于肃降,于是胸满微结,肺主通调水道,下输膀胱失司,则小便不利。汗后表虚,下后里虚,这个“里”,顺传就是阳明胃肠之里,逆传最直接的就是太阴(因太阴主开)。邪气到了阳明(阳明主合)便无所复传,而邪气逆传至太阴还会继续发展。明白了这个道理,则不难看出“小便不利,渴而不呕”讲的是两种转归。
“但头汗出,往来寒热。”很显然是热邪循经上蒸于头(头为三阳之会),再看热型:这个但头汗出伴见的热型既非太阳,更非阳明,而是典型的“往来寒热”少阳病。因汗后表虚而依旧表不解,故解表加桂枝(注意不用麻黄,此为定法),又因下后胸阳受损肺寒气闭,症见胸胁满微结,故以少量干姜助桂枝通阳散结,且与方中炙甘草相配而守中(辛甘化阳)。
“心烦者,此为未解也。”可见这个心烦是表不解,正气拒邪外出不得,阳郁化热之“心烦”。
方后注云:“初服微烦,复服汗出便愈。”初服少阳枢机外达助桂枝解肌,故烦已见微。复服使停留在半表半里之邪转出太阳而解,是为“汗出便愈”。
总之,本条基本病机是徘徊于太少两经循行之地而偏重少阳枢机不利。从病的来路上有表不解,从病的发展趋势看,更多是化热的见端。方中少量干姜是针对胸胁满微结而设,而不是简单的脾虚便溏(离题太远且很局限),拿它与小柴胡汤稍做比较便其义昭然。
能够跟随名家学习中医,并将所学在临床中进行实践检验、相互印证,是非常难得而幸福的学医历程。本文作者单志华先生就曾跟随刘渡舟、胡希恕、许振寰等名家学医,并将学习心得与临证体悟相结合,整理成了一份珍贵的名老中医经验传承的记录——
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