肺和膈肌保护性通气

在机械通气领域，肺部保护性通气并不是一个新概念。大量的研究已经发表，并在继续进行，以确定和确认各种肺损伤的机制。膈肌保护性通气是机械通气中相对较新的概念，目前正在研究影响这一最重要呼吸肌的各种机制。本文旨在总结肺保护性通气的现状，向不熟悉的人介绍膈肌保护性通气，并介绍可纳入临床实践的各种监测工具，以评估呼吸动力。

您认为肺保护性通气的关键考虑因素是什么？

保护肺通气的一般概念是尽量减少施加在受伤肺部的应力和应变。关键的肺保护性干预措施-压力和容量限制的通气，以及俯卧位，通过减少肺部的压力和应变而发挥作用。增加PEEP对有大量肺部复张潜力的病人也有这种好处。因此，在我们保护肺部的所有努力背后，是将肺部的压力和应变降到最低的目标。衡量肺应力和应变的最佳方法是驱动压，即每次潮气呼吸时使肺膨胀的压力。现有的最佳实验和临床证据表明，驱动压力比平台压更重要，尽管两者都应考虑。

你认为膈肌保护性通气的关键考虑因素是什么？

要回答这个问题，我们必须考虑你所要保护的损伤类型，防止废用性萎缩，或由于过度努力而造成的损伤。  我们在这个问题上拥有的最有力的证据是在失用性萎缩方面。  简单地说，如果膈肌没有被使用，在机械通气的病人中会很快发生萎缩。  然而，越来越多的证据表明，过度的膈肌活动（负荷）会导致膈肌损伤，有可能导致膈肌无力和临床并发症，如增加呼吸机使用时间。  

如果你有一个极其复杂的病人，将所有的护肺通气要素保持在可接受的范围内是很困难的，你会考虑护肺通气中最重要的两个要素是什么？

我认为，肺保护性通气的两个关键因素是限制驱动压力和平台压力。因此，在这些复杂的病人中，驱动压力和平台压都应该是首要关注点。

我们经常被告知在机械通气过程中自然呼吸的好处。在有创机械通气过程中，呼吸努力怎么会导致肺部损伤？

同样，基本问题是肺部应力和应变。正如呼吸机对肺部施加压力一样，呼吸肌收缩力在肺部充气时对肺部施加压力。临床医生面临的挑战是，我们的传统监测策略不允许我们 '看到 '呼吸肌努力对肺部压力的影响--我们没有评估肌肉对肺部产生的压力。因此，在自然呼吸过程中，呼吸肌的努力可以大大增加肺部应力和应变，而没有明显的气道压力增加。最近的论文表明，在许多辅助通气的病人中，平台压力可以提供一个准确的肺部压力峰值的测量，因此可以测量由呼吸机提供的压力和呼吸肌压力产生的驱动压力和平台压力。然而，考虑到自主呼吸和严重肺损伤患者的力产生的区域差异，这些通常的测量会严重低估区域肺部压力和应变。需要像EIT这样的区域成像技术来检测。基本上，应避免呼吸肌过度用力，以保护肺部免受损伤。

病人努力程度的常见监测选项

 有哪些临床策略可以尝试和维持可接受的吸气努力范围？

临床医生应个性化呼吸机设置，以确保患者最佳同步性，这可以通过根据所使用的模式调整流量、吸气时间或周期百分比来实现。确保合适氧合和 PEEP。最后，镇静剂（及其剂量）的选择应侧重于在不影响呼吸频率的情况下减少努力。

理想情况下，我们希望在有创机械通气过程中保留膈肌功能，同时保护肺部。如果不能做到这一点，那么（肺部或膈肌）是否会优先考虑其中之一？

支持肺部保护性通气的数据肯定多于支持膈肌保护策略的数据。  目前，肺部将被优先考虑。  需要进一步的研究来确认这两个概念如何能够一起管理。

Goligher, E.C., Jonkman, A.H., Dianti, J. et al. Clinical strategies for implementing lung and diaphragm-protective ventilation: avoiding insufficient and excessive effort. Intensive Care Med 46, 2314–2326 (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06288-9