本文来自Sunny Po教授的电生理著作《Warren Jackman’s Art of War: A Snipers Approach to Catheter Ablation》，后面会逐步将此书的其他章节内容翻译并发布出来，供大家进行学术交流，由于本人水平有限，欢迎大家对译文提出建议和批评！
有许多文章讨论了宽 QRS 心动过速（WCT）和窄 QRS 心动过速（NCT）的鉴别诊断。Jackman 教授鉴别诊断心动过速的方法可以总结如下:
对于窄 QRS 心动过速，Jackman 教授会使用单个或多个室早刺激(VES)，以评估室早是如何逆传至心房重整心动过速的。Jackman 教授很少使用超速起搏或拖带作为 NCT 的鉴别诊断。
对于宽 QRS 心动过速，Jackman 教授会使用单个或多个房早刺激(AES)，以评估房早是如何传导到心室重整心动过速的。
在试图诱发心动过速之前，记录稳定的 His 电位是至关重要的。在心动过速时 His 电位的消失提示 His 可能与心动过速无关。虽然这种现象高度提示心动过速是一个室速，但诊断并不是 100%准确的，因为逆向型 AVRT 时 His 电位也可以被埋藏在局部心室电位之中。
如果在心动过速期间，HV 间期变为负值，His 电位与 QRS 波保持稳定的 1:1 关系，这种心动过速很可能是希浦系统相关的心动过速(如束支相关的室速、预激综合征中的房-束型 AVRT；图 4.1)。
图 4.1：一位 26 岁的女性因 AVNRT 消融失败而转诊。
图 4.1A：心动过速时的房室关系为 1:1。超速起搏反应为 V-A-V，PPI 较长，被误诊为传导功能异常的 AVNRT。
图 4.1B：房早诱发了心动过速。且心动过速时 His 电位消失，表明这不是一个异常传导的室上速。最终证实这是一个起源于左后分支的室速。
有时，心动过速周长(CL)的变化导致难以评估心动过速是否被起搏夺获。Jackman 教授在评估起搏后的反应时，总是使用两个周长来计算平均周长的变化。当折返性心动过速呈现恒定的“短-长-短-长”的变化模式时，通常表明折返回路正在以最大容量传导。一个类比就是慢跑者正以最大能力在环形跑道上跑步。疲劳时减速一点，然后再加速到原来的速度。这种减速和加速的过程不断重复。
在尝试任何起搏操作前，Jackman 教授会比较心动过速时和窦律下 His 旁起搏时的心房激动顺序。这一步强调了在电生理手术开始时进行 His 旁起搏的重要性，以便术者了解不同情况下逆传的激动顺序机制。下图总结了 Jackman 教授对窄 QRS 心动过速的鉴别诊断流程。
第一步：心动过速时，在满足以下两个条件的部位进行心室刺激
1.在心室基底部：因为 AVNRT 和 AVRT 的折返环都位于瓣环附近，所以在心室基底部进行刺激能够保证早搏更快的进入到折返环内。
2.尽可能靠近最早心房激动处的瓣环位置：这种做法是为了确保早搏能够快速地进入折返环路。例如，如果最早的心房激动点靠近希氏束区域，那么选择在前间隔(His 附近位置)进行刺激。如果最早的心房激动点位于冠状窦口，那么选择在基底部后间隔部位进行刺激。
许多病人在多次室上性心动过速手术失败后，转诊到 OU-EP（俄克拉荷马大学心律失常研究中心），其中最早的心房激动位于后间隔区域。一个常见的情况是，心律失常被诊断为非典型 AVNRT 而进行消融。由于起搏部位(右室心尖部)离后间隔太远，起搏未到达旁道前便经 AVN 逆传至心房，因此错误地排除了 AVRT 的诊断。基于上述原因 Jackman 教授不会在右室心尖部做刺激来进行心动过速的鉴别。
第二步：评估室早如何影响室房传导并重整心动过速
心室激动逆传到心房只有两条路径: 旁道和房室结。如果 H-H 间期没有改变（未受到心室刺激的影响），His 仍然被用于前传(图 4.3A)，此时 His 不能立即进行逆向传导。因此，要使“His 下的室早”或“His 同步的室早”重整心动过速，如果心房激动顺序保持不变，它只能通过旁道逆传到心房。
然而，Jackman 教授并不完全同意“His 下的室早”或“His 同步的室早”的概念。只要 H-H 间期不受室早干扰、保持不变，说明 His 用于前传。如果刺激的位置远离旁道的位置，则可能必须比 His 电位早 50ms 才能重整心动过速，但是只要 H-H 间期保持不变，该室早仍然是有效的。如果心室起搏部位远离旁道的心室端(例如，二尖瓣前壁的旁道进行右室起搏；图 4.3B)，必须足够提前才能保证鉴别诊断的有效性。
图 4.3A：在 His 不应期，在基底部前间隔（靠近最早的心房激动部位）给予一个早搏刺激。H-H 间期保持不变(375ms)，表明 His 用于前传。这使下一个心房激动时间(AA'间期)提前了 40ms，并重整了心动过速(H'-H''间期=365ms)。此外，心房激动顺序和心动过速一致，未受室早的影响。
图 4.3B：在 His 激动前 40ms 刺激 RV 前间隔，将下一个心房激动时间提前了 20ms(A-A'间期=400ms)，并重整了心动过速(H-H 间期=435ms)，证实了顺向型 AVRT 的诊断。注意，室早可以比 His 的激动时间提前很多，只要 H-H 间期不变，就表示 His 用于前传，此时处于不应期，分析心房的激动时间是否受到影响是有效的。
如果单个室早(V2)未能使心动过速发生改变，Jackman 教授会在临近最早心房激动的部位发放两个(V2V3)或三个(V2V3V4)室早，以重整心动过速(图 4.4)。第一个室早(V2)或前两个室早(V2V3)起到缩短心室不应期的作用（Sunny Po 教授称之为“开路”），使最后一个室早进入到折返环。由于心室是折返环的一部分，因此使用双室早 (V2V3)仍不能诊断或排除 AVRT 的情况比较少见。不过，有时可能需要三个或更多的室早才能让最后一个室早进入到折返环。
图 4.4A：心动过速及心室刺激时均为偏心传导，所以诊断为左侧游离壁旁道。但是 His 不应期下的前间隔室早却未能改变心房激动时间并重整心动过速。为什么？注意：最早心房激动部位（CSd）附近的心室激动时间未改变(V-V'=320ms)。说明此时的室早还不够早，得先夺获旁道附近的心室肌才能激动旁道，进而通过旁道逆传至心房、改变心房的激动时间。
图 4.4B：发放了两个室早。S3 比 His 电位早 60ms，H-H 间期不变 (320ms）的情况下提前了下一个心房激动时间（A-A 间期=285ms），并重整了心动过速，确诊为 AVRT。
如果室早可以在 His 不应期期间将下一个心房激动时间提前，但未能重整心动过速，则术者必须考虑该旁道不参与心动过速的可能性。因此，这条旁道是一个旁观者。一般来说，双径路或房速伴旁道旁观的情况相对较少，需要反复进行刺激和分析，才能得出该旁道是旁观者的结论。如果心动过速难以重整，可以考虑以下刺激方法：
(1)缩短刺激的联律间期。如果较早的室早(V2)进入了心室的不应期，未能重整心动过速，Jackman 教授会使用双室早(V2V3)或三室早(V2V3V4)来重整心动过速(图 4.5)；
(2)将 RV 起搏导管移至最早心房激动部位附近(如有旁道，则尽量靠近旁道的心室插入端，图 4.6)。
图 4.5A：S3 将逆传的 His 电位提前了 50ms，下一次心房激动时间提前了 15ms，但未能重整心动过速(H-Hr+Hr-H'=660=330ms x2)。但是，我们此时不能直接认为心动过速不能被室早重整，直到进行更多的尝试，比如缩短刺激联律间期或发放更多的室早。
图 4.5B：S3 进入心室不应期(未示出)，S4 使逆传的 His 电位提前，心动过速被重整了(H-Hr+Hr-Hr'+Hr'-H'=310+260+460ms=1030ms >330ms x3)，证实为 AVNRT。
图 4.6A：心动过速时(CL=285ms)，最早心房激动部位在 CS 近端(垂直红线)。在 His 不应期(HH'间期=285ms)来自前间隔的室早(S2)未能重整心动过速。值得注意的是，与最早心房激动部位相邻的 VV'间期没有被室早提前(VV'=285ms)，这表明发放的室早还不够早，不足以提前激动旁道附近的的心室肌进而重整心动过速。
图 4.6B：将右心室导管从前间隔移至中间隔。在 His 不应期时发放的室早将最早心房激动部位附近的 V-V'间期提前了 25ms(V-V'=260ms)，从而使下一次心房激动提前了 25ms(A-A'=260ms)，并重整了心动过速，诊断为顺向型 AVRT。
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