导语
急性冠脉综合征（ACS）是心内科常见的急症，主要包括 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及不稳定性心绞痛（UA）。其中 NSTEMI 与 UA 合称非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。
及时有效的血运重建是 ACS 患者主要的治疗方式，包括介入治疗（PCI）。对于不能行 PCI 术的 STEMI 患者，早期溶栓仍是首选治疗策略。此外，对于 ACS 患者来说，规范化的抗凝治疗是减少血栓事件的重要手段。那么，临床中 ACS 患者该如何进行溶栓和抗凝治疗呢？
1
STEMI 患者
溶栓治疗
虽然 PCI 是 STEMI 患者恢复心肌再灌注的有效方法，但手术开展受就诊医院的医疗条件及技术能力等方面的限制。因此，对不能行 PCI 的患者，建议及早进行溶栓治疗。STEMI 患者静脉溶栓治疗相比于 PCI 具有一定自身优势。
对于发病早期患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟 PCI（大于 120 min）。对发病 3 h 内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接 PCI 相似。而对于溶栓效果的评估，目前主要有临床评估和冠状动脉造影两种方法（表 1）。
表 1 溶栓效果评估方法
抗凝治疗
确诊 STEMI 的患者应立即接受抗凝治疗，溶栓应该在有效的抗凝基础上进行。在 STEMI 患者溶栓后，如未给予充分的抗凝治疗，则会导致凝血系统反跳性激活，引起血栓顽固。目前的抗凝药物主要针对凝血途径中不同凝血因子进行干预，而凝血酶原酶复合物的形成以及水解凝血酶原形成凝血酶的过程是级联反应的主要步骤，这两步重要的正反馈反应，有效地放大了内外源凝血途径的作用。因此也是药物干预的主要对象（图 1）。
图 1 抗凝药物作用靶点
急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）推荐，静脉溶栓的 STEMI 患者应至少接受 48 小时抗凝治疗，最长不超过 8 天或至接受血运重建治疗（Ⅰ/A）。抗凝药物可根据病情选用普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠。对于使用链激酶的患者，推荐首选磺达肝癸钠静脉弹丸式推注 2.5 mg，之后皮下注射 2.5 mg/d[1]。
其中，磺达肝癸钠是一种新型的胃肠外间接 Xa 因子抑制剂，具有生物利用度高、起效快、半衰期长等优势。其对 IIa 因子无作用，出血的不良反应少。PENTALYS 研究纳入 333 例 STEMI 溶栓治疗的患者，结果显示，磺达肝癸钠对凝血酶的抑制作用具有较强的持久性，而且能够显著降低梗死血管再闭塞发生率[2]。另一项 OASIS-6 研究纳入 12,092 例 STEMI 患者，结果证实与安慰剂相比，磺达肝癸钠能够显著降低死亡和再梗死复合结局[3]（图 2）。因此，磺达肝癸钠也得到国内外指南的推荐，具体使用详见表 2。
图 2 OASIS-6 研究结果
表 2 国内外指南推荐磺达肝癸钠用于 STEMI 患者
2
NSTE-ACS 患者
抗凝治疗
在无明确禁忌症时， NSTE-ACS 患者确诊后均推荐尽早接受足量的抗凝治疗。拟行 PCI 且未接受任何抗凝治疗的患者建议即刻接受普通肝素 70～100 U/kg 进行肝素化治疗（I，B），无高缺血风险及其他抗凝指证的患者 PCI 术后则停用抗凝药物（IIa，C）。对于正在接受磺达肝癸钠治疗的患者，建议术中联合普通肝素治疗（I，B）[4]。对于拟行非介入治疗患者，宜首先用磺达肝癸钠或低分子肝素，而对于高出血风险患者，建议选用磺达肝癸钠（I，B）[5]。
接受介入治疗术后应根据患者血栓情况调整抗凝方案，特别是合并高血栓风险患者（如合并房颤）[6]。对于高出血风险人群，优化抗凝策略寻找更安全有效的抗凝药物一直是临床医生关注的重点。2016 年中国 NSTE-ACS 指南与 2015 年 ESC NSTE-ACS 指南均指出，在急性期抗凝时，无论采取何种治疗措施，皮下注射磺达肝癸钠（2.5 mg/d）进行抗凝的有效性和安全性最高（I，B 推荐）。SWEDEHEART 研究纳入了 40,616 例 NSTE-ACS 患者，结果显示，磺达肝癸钠能够有效降低中期死亡风险（院内死亡风险降低 25%，30 天死亡风险降低 18%），同时近中期出血风险也显著降低（院内出血风险降低 46%，30 天出血风险降低 44%）[7]。
小结
规范化的抗凝治疗直接影响 ACS 患者的结局预后。全面抗凝、尽早足量、术后调整的治疗原则能够显著改善患者的预后。因此，抗凝药物的选择至关重要。
对于 STEMI 接受溶栓治疗的患者，应至少接受 48 小时抗凝治疗，最长不超过 8 天，可根据病情选用普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠。
对于 NSTE-ACS 的患者来说，在急性期无论采取何种治疗策略，皮下注射磺达肝癸钠的有效性和安全性最佳。
内容策划：马腾
内容审核：黄宇翔
参考文献
[1]. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）.
[2]. Coussement PK, Bassand JP, Convens C, Vrolix M, Boland J, Grollier G, Michels R, Vahanian A, Vanderheyden M, Rupprecht HJ, Van de Werf F. A synthetic factor-Xa inhibitor (ORG31540/SR9017A) as an adjunct to fibrinolysis in acute myocardial infarction. The PENTALYSE study. Eur Heart J 2001;22(18):1716-24.
[3]. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, Budaj A, Peters RJ, Bassand JP, Wallentin L, Joyner C, Fox KA. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. Jama 2006;295(13):1519-30.
[4]. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）.
[5]. 急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）.
[6]. Barbato E, Mehilli J, Sibbing D, Siontis GCM, Collet JP, Thiele H. Questions and answers on antithrombotic therapy and revascularization strategies in non-ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS): a companion document of the 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021;42(14):1368-1378.
[7]. Szummer K, Oldgren J, Lindhagen L, Carrero JJ, Evans M, Spaak J, Edfors R, Jacobson SH, Andell P, Wallentin L, Jernberg T. Association between the use of fondaparinux vs low-molecular-weight heparin and clinical outcomes in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Jama 2015;313(7):707-16.
联系客服
