V-A ECMO管路的建立

截至2016年，全世界约有2600万人患有心衰，有30万人死于心衰^[1]。我国现有心衰患者450万，每年新发心衰约50万例^[2]。目前用于循环辅助支持的装置主要包括动静脉体外膜肺氧合（V-A ECMO）、主动脉内球囊反搏（IABP）、心室辅助装置（Tandem Heart）和人工心脏（Impella）^[3]。

常见适应证：下列一项或多项

• 各种原因引起的心脏骤停或心源性休克；
• 难治性室性心动过速；
• 准备行心脏移植手术或左心室辅助装置（LVAD）手术者；
• LVAD支持期间出现右心衰者；
• 心肺手术后撤离心肺旁路失败^[4,5]。

禁忌证

• 严重的难以逆转的器官衰竭：各种原因的脑损伤、转移性癌症；
• 不考虑心肺移植患者；
• 长期LVAD难以逆转的心衰患者^[6]。

V-A ECMO的管路建立

在环境、患者、药品、器仪、医务人员准备同上期“V-A ECMO管路建立”的准备工作基本类似，略有不同。

（1）置管的类型

中心V-A ECMO和外周V-A ECMO如下图^[7]。

  

中心V-A ECMO主要适用于体重＜20 kg的儿童或心肺手术后需要延迟关胸的患者。外周V-A ECMO主要适用于体重＞20 kg的儿童和成人。

（2）置管位置

 

V-A ECMO的置管包括股动静脉置管、股静脉-颈总动脉置管、颈静脉-腋下动脉置管、颈静脉-颈总动脉置管等。

由于股动静脉的解剖结构简单，血管浅表粗直，穿刺相对容易，并发症少，所以临床上V-A ECMO置管以股动静脉最常见。

（3）管路特殊耗材

 

动脉穿刺鞘管

动脉鞘管的置管方向与ECMO管路的置管方向完全相反，它的起始端在V-A ECMO的回血端，将ECMO回血端的血流分流出一小部分并输送至肢体远端，为远端肢体供血供氧，避免远端肢体因缺血缺氧而坏死。这种鞘管我们称为动脉穿刺鞘管。我科常备6Fr和8Fr两种型号的动脉鞘管。

（4）血流特点

众所周知，在体循环中，左心室将血液泵出经升主动脉、主动脉弓、头臂干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉各级动脉将血液输送至全身，血液由近心端流向远心端。

 

V-A ECMO是经股静脉将血液引出，经过膜肺氧合后输送回股动脉，其血液由远心端流向近心端。

 

当患者的心肺功能特别差但又有一定的泵血能力时，心输出量小，血液中的含氧量也低，为了满足机体的需要，ECMO的血流量相对较大。此时患者自身心脏泵血和ECMO回血端输送回机体的氧合血液势必会在某一水平面交汇，形成一个血液混合区域，如果两股血流交汇发生在动脉弓的第一个分支头臂干的入口附近，我们在临床上就会发现一个很奇怪的现象，即患者的上半身和右侧肢体的氧合及血压低于下半身和左侧肢体，这被称为“南北综合征”。随着患者心肺功能逐渐恢复，左心射血量及血液含氧量增加，ECMO的流量相对减少，两股血流的交汇水平面逐渐下降，南北综合征逐渐消失。

（5）临床护理要点

鉴于南北综合征问题的存在，为了使有创动脉血压、末梢指尖血氧、动脉血气分析能更好地反映患者自身的心肺功能，我们在进行有创动脉血压监测、末梢指尖血氧监测及动脉血气采集时，应选择患者右侧上肢。

参考文献

[1] Bowen R E S, Graetz T J, Emmert D A, et al. Statistics of heart failure and mechanical circulatory support in 2020[J]. Ann Transl Med, 2020, 8(13):827-827. 

[2] 王宙, 周琳, 刘洋, 等. 慢性心力衰竭的流行病学研究现状及其 防治研究进展[J]. 中国循证心血管医学杂志, 2019, 11(8):1022-1024.

[3] Guglin M, Zucker M J, Bazan V M, et al. Venoarterial ECMO for Adults∶JACC Scientific Expert Panel[J]. J Am Coll Cardiol, 2019, 73(6):698-716.

[4] 龙村. 体外膜肺氧合循环支持专家共识[J]. 中国体外循环杂志, 2014, 12(2):65-67.

[5] 中国心胸血管麻醉学会, 中华医学会麻醉学分会, 中国医师协会麻醉学医师分会, 等. 不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识（2020版）[J]. 中国循环杂志, 2020, 35(11):1052-1063.

[6] Guglin M, Zucker M J, Bazan V M, et al. Venoarterial ECMO for Adults: JACC Scientific Expert Panel[J]. J Am Coll Cardiol, 2019, 73(6):698-716.

[7] 赵举. 心脏术后急性心功能不全VA-ECMO支持[J]. 中国临床新医学, 2021, 14(5):432-436.

作  者：程凤  中日友好医院

审  核：樊玉莲  林芳  中日友好医院