重症监护医学实践中使用的治疗方法通常缺乏支持其使用的循证证据。出于习惯、经验、沮丧、希望或缺乏金标准替代方案，重症监护医师可能会继续在具有挑战性的临床场景中使用无效治疗，例如谵妄的管理。虽然没有任何药物持续显示出治疗效果，但药物仍被用于预防谵妄或治疗与谵妄相关的躁动，而不提供可能更有效的简单行为干预。
谵妄在住院和危重患者中很常见，在重症监护病房（ICU）住院的患者中，谵妄的发病率为32%，机械性谵妄患者的发病率为80%，而老年患者的发病率为29-64%，老年ICU患者的发病率为70%。谵妄是一种难以控制的疾病，而且成本高昂，导致ICU住院时间和总住院时间延长，更糟糕的是，可能导致与医院相关的跌倒、认知障碍、功能障碍和精神障碍的显著增加。谵妄在30-40%的患者中被认为是可以预防的；然而，最近的一项meta分析发现，与对照组相比，HELP计划中推荐的通过合理实施药物干预，谵妄发病率降低了53%（优势比：0.47）。SARS-CoV-2大流行和相关的全球急性呼吸窘迫综合征（ARDS）危机，导致使用比以往更高剂量和更复杂的神经活性药物组合。在这种情况下，拔管后相关谵妄发生率较高的患者通常会接受更多的药物治疗。与就诊相关的致谵妄药物和隔离已被确定为COVIVID-19患者危重症的可调整风险因素。作者在治疗了一名持续、严重、躁动性谵妄患者对药物反应不佳后，受到启发写了这篇文章。该患者通过非药物干预，显著改善了睡眠，尤其是通过减少夜间干扰、使用耳塞和眼罩、言语矫正和重新调整对话方向来改善睡眠。
谵妄是一种脑功能障碍，其特征是急性发作时精神状态波动、精神错乱、思维混乱和意识水平改变。这些特征也见于急性睡眠剥夺。人们认为，谵妄状态会导致睡眠中断，正如睡眠剥夺被认为是谵妄的可调节风险一样。睡眠质量差在ICU很常见。对住院患者进行的小型研究表明，通过减少夜间干扰、噪音和光线以及使用眼罩来改善睡眠与减少谵妄发作有关。此外，meta分析得出结论，考虑到谵妄会显著增加跌倒的风险，多组分药物干预（如表1所示）在降低谵妄和住院期间跌倒的发生率方面非常有效，分别为53%和2%。
尽管缺乏其有效性的证据，药物仍被广泛用于谵妄的治疗(在一项回顾研究中有86%)。已经对各种药物在预防谵妄方面进行了评估，但没有一种药物显示出持续的益处。药物，如典型的和非典型的抗精神病药物，经常被用来治疗与谵妄相关的躁动。尽管如果患者有伤害自己或他人的风险，可能需要使用镇静剂或抗精神病药物，但没有研究表明，与安慰剂相比，在无谵妄天数、身体约束使用或时间长短方面，镇静剂或抗精神病药的使用具有明确的益处。抗精神病药物除了在缓解谵妄方面缺乏已证实的疗效外，还会带来潜在的副作用，包括心律失常和需要心电图监测的QTc延长，以及潜在的锥体外系反应。认识到一个重要的局限性是，研究主要包括低活动性谵妄患者，目前尚无已知有效的药物治疗谵妄。
重症患者的治疗是复杂的，他们的治疗通常需要镇静、制动、隔离、不舒服的干预和睡眠剥夺，所有这些都会导致谵妄。重症监护临床医生应针对导致谵妄的各种可疑因素，如治疗不当的疼痛、急性疾病、代谢紊乱、便秘、感觉改变(由于缺乏助听器或眼镜)、致幻性药物、不能动弹、束缚、隔离、定向障碍、环境噪声和睡眠/觉醒周期中断，来预防或减少谵妄。重要且廉价的未得到充分利用的策略包括：与患者交谈以改变他们的方向，包括在他们被孤立时使用他们所爱的人和宠物的名字；鼓励与家人在一起；通过对话、活动和音乐促进认知；早期活动；通过提供眼镜和助听器帮助人们感觉更有尊严和独立性，并在安全的情况下迅速解除束缚、线缆、管子和遥测；通过最大限度地减少夜间干扰来促进睡眠，并提供眼罩和耳塞帮助促进睡眠。对实施包含多种非药物干预措施的大型前瞻性研究表明，谵妄的持续时间减少了。
为什么药物治疗经常被用来治疗谵妄，而它却是无效的？有效实施这些非药物方案的一些障碍包括时间和患者负荷，因为它需要更多的时间和/或额外的敬业团队成员来与患者坐在一起，优化早期活动，找出他们的兴趣爱好，可以在医院环境中得到支持和提供，等等。我们过去的培训和文化也可能解释了这种差距。实施和研究这些干预措施的有效性需要文化转型和医院系统的支持。这种模式正在转变，帮助患者感觉更像他们自己，而不是患者，因为我们照顾他们。通过更少的药物治疗和更多的非药物干预意识，我们可以尝试更少的药物和更多的个体化治疗，以提高患者的尊严，最大限度地减少谵妄。
来源：Intensive Care Med
https://doi.org/10.1007/s00134-022-06707-z
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