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河北省胸科医院 重症科 李宁
危重患者出现急性肾损伤(AKI)，在没有AKI相关危及生命的并发症时，肾替代的最佳时机是有争议的。最近的多中心、随机对照研究对早期肾替代的必要性提出了质疑，其中一项研究显示早期肾替代有利于提高患者存活率，而其他研究表明肾替代时机的选择与死亡率没有相关性。这些研究反映了肾替代时机的不确定性，在理想情况下，应该根据患者的合并症、疾病严重程度、肾功能变化趋势和尿量，液体平衡和溶质清除的需求进行个体化治疗。延迟肾替代治疗可以节省卫生资源，还可能降低透析依赖的风险。但是，我们必须确定延迟肾替代的时间窗以及延迟肾替代的好处和风险。本文回顾了AKI中肾替代治疗时机的概念，对该主题中最重要的临床试验进行了严格评估，讨论了正在进行的研究和假说，并确定未来要解决的关键研究问题。
内容精选
背景
急性肾损伤(AKI)很常见，与慢性肾脏疾病(CKD)、肾衰竭、充血性心力衰竭，冠状动脉事件，脓毒症，中风，出血有关，并增加死亡率。AKI的年发病率为2000-3000/百万，其中200-300例将接受透析治疗。危重患者、脓毒症患者、接受心血管手术的患者中短期透析的发生率最高，在危重患者中透析一直呈上升趋势。对于如出现药物治疗无效的危及生命情况，例如 高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症并发症、液体超负荷，需要迅速开始透析(Box 1)。但是即使有这些情况出现，在临床上启动透析的时机仍然存在很大的差异。透析可以被视为肾替代疗法(KST)，它可以清除代谢产物、纠正电解质紊乱和酸碱紊乱，稳定内环境以促进营养或药物的吸收，炎症状态下调节细胞因子水平，改善器官损伤。有利有弊，肾替代治疗需要建立血管通路，使患者暴露于血流感染、透析相关并发症的风险下，包括与滤器生物相容性问题，这些都是必须考虑的问题。在过去十年中，支持和反对KST特定时机的持续争论促成了各种临床实践指南，但建议各不相同，KST紧急指征除外(Table 1)。
最近和正在进行的随机对照试验
过去5年发表了六项随机对照试验(RCT)，以确定KST启动的最佳时机(Table 2)。这些研究中大多数是根据KDIGO分期、AKI并发症及AKI严重程度定义了KST早期和延迟的时机。ELAIN研究显示早期与晚期KST的生存获益，而AKIKI、IDEAL-ICU、FST和STARRT-AKI RCT研究结果不支持生存获益。最近，AKIKI 2试验表明，肾替代治疗时机的延迟与更差的结果相关。ELAIN试验是一项单中心随机对照试验，主要针对急性心脏手术患者，研究目的是，对比早期KST（在KDIGO 2期AKI 8小时内开始）与紧急KST指征，或延迟KST（KDIGO 3期AKI 12小时内启动），是否会改善患者的生存率(Table 2)。纳入标准，血浆中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)大于150ng/ml，以及以下情况之一，严重脓毒症、使用血管活性药物、难治性液体过负荷（严重肺水肿、PaO2/FiO2<300 mmHg或液体平衡>体重的10%）或非肾脏器官功能障碍（SOFA评分≥2）。该试验纳入231名患者，平均SOFA评分16分。早期组所有患者接受KST治疗，延迟组91%的患者接受KST。早期KST干预组显示90天死亡率降低15%(39%vs55%；P=0.03)，90天肾功能恢复率更高(54% vs 39%,P=0.02)。值得注意的是，ELAIN试验的脆弱性指数为3，意味着早期组的死亡人数增加3人或延迟组的死亡人数减少3人，会使结果变为不显著的差异。众所周知，单中心RCT的结果通常与多中心随机RCT结果有差异，单中心RCT研究的治疗效果要比多中心RCT更好，相对的有效性比较局限。该试验将NGAL作为纳入标准，在373名符合条件的患者只排除了3名血浆NGAL<150 ng/ml的患者。
第一个大型多中心RCT研究，AKIKI试验，涉及法国31 个中心620 名接受机械通气和/或血管活性药物的脓毒症危重患者(Table 2)。患者平均SOFA评分为11±3。与ELAIN相比，早期组接受KST的时间较短，纳入标准是AKI3期6小时内启动KST。在晚期组中，只有满足紧急KST指征才能启动KST。该试验旨在验证早期KST组危重病患者死亡率降低15%，这种情况在临床实践，单一元素干预下，很少见。结果表明，60 天死亡率相似：早期治疗组49% vs晚期治疗组50%。值得注意的是，晚期组中有49% 的患者从未接受过KST。两组患者60 天透析依赖性相似。
参考文献：
Bouchard J , Mehta R L . Timing of Kidney Support Therapy in Acute Kidney Injury: What Are We Waiting For? - ScienceDirect[J]. American Journal of Kidney Diseases, 2022, 79( 3):417-426.
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