脑积水
交通性脑积水
基本生理学:脑脊液产生和脑脊液重吸收之间存在整体失衡。这导致整个脑室系统和蛛网膜下腔的压力升高。 原因: 蛛网膜颗粒对脑脊液的清除不足(例如,由于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、软脑膜癌病或上矢状窦血栓形成)。 由于脉络丛乳头状瘤导致脑脊液过度产生。 影像学发现: 最初,基于 CT 扫描可能更难以诊断交通性脑积水,因为它不会立即导致大的组织移位。检查结果可能包括: 侧脑室额角变钝可能是一个有用的迹象。 第三脑室可能会出现扩张和圆形(而不是通常的狭缝状配置)。 (1)所有 脑室 对称扩张。 (2) 可能发生脑沟消失和脑池受压。 处理:可以通过从任何地方(例如,腰椎引流管或脑室内引流管)取出脑脊液来治疗交通性脑积水。
非交通性(或阻塞性)脑积水
基础知识:脑室系统内的阻塞阻碍了 CSF 的流动,导致 CSF 局部上游备份。例如,第四脑室阻塞会导致脑脊液在侧脑室和第三脑室积聚。或者,单个侧脑室可能会阻塞(“被困”),导致其扩张。 原因: 脑室内出血或炎症引起的梗阻,常发生于第四脑室孔或脑导水管。 直接阻塞脑脊液流动或间接压迫脑脊液引流系统的肿块病变。 影像发现: 非交通性脑积水会在大脑内产生压力差。这会导致组织移位和突出。因此,非交通性脑积水更容易根据 CT 扫描诊断,因为压力差会导致CT 上可见的脑组织变化。 急性阻塞性脑积水可能导致脑脊液从脑室渗漏到脑组织中,在脑室周围产生间质水肿(这在 MRI 上可能比 CT 上更明显)。 处理: 非交通性脑积水必须通过从 梗阻上游位置去除脑脊液来治疗(例如,通常是从侧脑室去除脑脊液的脑室外引流管)。相比之下,从梗阻下游的位置(例如,通过腰椎穿刺)去除脑脊液可能会通过增加大脑内的压力梯度来加速脑疝。
不同类型的水肿
血管源性水肿
病理生理学:由于血脑屏障破坏,毛细血管渗出液体。 成像: 血管源性水肿通常倾向于累及白质,而不会影响灰质。 血管源性水肿导致 CT 扫描低衰减和 T2/FLAIR 高信号(无弥散限制)。 原因包括以下:(*表示可能在影像学上出现的主要伴有血管源性水肿的过程): 肿瘤(肿瘤本身周围通常有一个水肿边缘)。 感染(如脓肿、脑炎*)。 炎症(例如脱髓鞘疾病*)。 外伤性组织损伤、出血。 脑静脉血栓形成。* 后部可逆性脑病综合征。*
细胞毒性水肿
病理生理学:神经元损伤导致神经元肿胀。永久性神经元细胞死亡经常发生,但并非总是如此。 成像: 影响灰质和白质。 与血管源性水肿一样,细胞毒性水肿会导致 CT 扫描呈低衰减,T2/FLAIR 呈高信号。不同之处在于细胞毒性水肿导致 弥散受限,从而导致 DWI 序列高信号和 ADC 序列低信号。 原因包括: 细胞毒性水肿最明显是由缺血性卒中引起的。 急性肝功能衰竭。 缺氧缺血性脑损伤。 长时间癫痫发作。 处理:细胞毒性水肿对类固醇没有反应。
间质性水肿,又称静水性水肿
病理生理学:阻塞性脑积水导致脑脊液浸润脑室周围白质。 影像学特征:脑室周围水肿伴脑积水。 管理:治疗脑积水(例如,脑室外引流)。
渗透性脑水肿
当渗透梯度有利于水进入大脑时发生。通常发生在预先存在的血管源性或细胞毒性水肿的情况下,这会挑战大脑在面对渗透性挑战时调节容量的能力。 原因包括: 反弹性水肿(在高渗治疗快速撤机后)。 水中毒。 透析不平衡综合征。 影像特征:整个脑容量扩大,可能难以察觉。
ICP升高的原因
颅内肿块
ICP升高的机制: 快速增长的肿块病变,占据相当大的体积。 阻碍脑脊液流出脑室的肿块病变,导致阻塞性脑积水。 肿块病变的例子: 肿瘤。 血肿。 脓肿。
脑水肿(脑组织弥漫性水肿)
局灶性水肿 大面积缺血性卒中。 血肿周围水肿。 全脑水肿 暴发性肝功能衰竭。 尿素循环异常。 伴有弥漫性轴索损伤的外伤性脑损伤。 缺氧性脑损伤。 任何病因的高氨血症,例如: 低钠血症。 高碳酸血症。 热疗。 严重的脑炎。 恶性高血压。 癫痫发作后水肿。
脑脊液重吸收受损(交通性脑积水)
脑膜炎: 细菌性脑膜炎。 隐球菌性脑膜炎。 软脑膜癌病。 蛛网膜下腔出血。
脑部静脉流出受阻
脑静脉窦血栓形成(尤其是涉及矢状窦)。 颈静脉受压或血栓形成。 颈部外压。 上腔静脉综合征(SVC 综合征)。 严重的全身静脉充血。 胸腔或腹腔高压综合征
临床表现
颅内压弥漫性升高 可能出现的临床表现
头痛(因咳嗽、打喷嚏、躺下或劳累而加剧)。 呕吐(通常不是由恶心引起的,可能是喷射性呕吐,并且可能对药物治疗无效)。 意识改变(这可能是晚期或可变特征;通常会出现嗜睡,但也可能出现躁动)。 视觉改变(视力丧失、闪光灯、复视)。 外展神经麻痹(第 6 脑神经功能障碍,导致无法侧视)。 库欣三联征(高血压、心动过缓、呼吸不规则)——通常是严重脑损伤的晚期表现。
脑疝综合征
颅内压局灶性升高可能导致脑疝。