PiCCO案例：脓毒性休克合并心功能障碍患者的容量管理

案例

病情：

• 60岁老年女性，因神志障碍，休克入急诊。
• 既往甲亢病史40年，心功能3-4级。
• 气管插管后转入ICU

入ICU体查：

T：36.8度，P：117次/分 ，BP：80/52mmHg（去甲肾上腺素泵入下）, SpO2 96%，巩膜中度黄染，突眼，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，房颤律，腹软，全身高度凹陷性水肿，四肢湿冷，尿量10-20ml/h。

实验室检查：

• 血气分析 pH：7.44， PaCO2：23mmHg，
• PaO2：80 mmHg， BE：-7.3，
• Lac：5.5mmol/L，ScvO2 58%；
• 血常规：白细胞 4.4*109g/L，Hb：89g/L,
• 血小板：18*109g/L；
• 肝肾功能 TBIL：160μmol/L，DBIL：88μmol/L，
• ALB：15g/L ，CRE: 180mmol/L；
• 凝血功能  PT：40s，APTT：85s，Fib：0.3g

影像学检查：

胸部X线：双肺感染；心脏超声：全心扩大，EF：40%。

诊疗难题：

• 休克类型：感染性休克？心源性休克？
• 心功能不全患者脱机过程中容量的管理和心脏功能的评价。

诊疗过程：

• 使用PiCCO技术：

• 心指数（CI）3.78l/min/m²，
• 全心舒张末期容积指数（GEDI）736ml/m²，
• 血管外肺水（ELWI）14ml/kg，
• 全身血管阻力指数（SVRI）1050dyn.sec.cm-5.m²，
• 中心静脉压（CVP）20mmHg，每搏量变异（SVV）12%，dPmx 1200mmHg/s。

结合心脏超声结果，考虑感染性休克合并基础心脏功能障碍，加强抗感染同时开始容量管理，予补充白蛋白，速尿利尿脱组织间隙水，调整血管活性药物剂量。

• 3天后患者去甲肾上腺素停用，循环稳定，氧合指数大于300，考虑脱机，脱机前PiCCO参数示

• 心指数（CI）2.77l/min/m²，
• 全心舒张末期容积指数（GEDI）480ml/m²，
• 血管外肺水（ELWI）7ml/kg，
• 全身血管阻力指数（SVRI）1800dyn.sec.cm-5.m²，
• 中心静脉压（CVP）14mmHg，dPmx 1800mmHg/s。
  
  
• 脱机两小时后，氧合维持正常，PiCCO参数示
• 心指数（CI）2.93L/min/m²，
• 全心舒张末期容积指数（GEDI）523ml/m²，
• 血管外肺水（ELWI）7ml/kg，
• 全身血管阻力指数（SVRI）1300dyn.sec.cm-5.m²，
• 中心静脉压（CVP）20mmHg，dPmx 2300mmHg/s。
  
  

• 患者脱机后出现明显容量负荷增加，心脏做功增加，考虑心脏功能成为影响患者脱机的主要因素，予继续评价组织灌注情况下，减少容量负荷，并加用西地兰和多巴酚丁胺2ug/min/kg支持心脏功能。

2天后再次评价，脱机前PiCCO参数示

• 心指数（CI）3.05L/min/m²，
• 全心舒张末期容积指数（GEDI）613ml/m²，
• 血管外肺水（ELWI）8ml/kg，dPmx 1200mmHg/s。
• 脱机两小时后， PiCCO参数示
• 心指数（CI）3.15L/min/m²，
• 全心舒张末期容积指数（GEDI）618ml/m²，
• 血管外肺水（ELWI）8ml/kg，dPmx 1400mmHg/s。

• 脱机成功，拔出气管导管。

总结：

• 对于合并基础心脏功能障碍重症患者，在不明确具体基础心脏功能情况下，通过PiCCO系统与重症超声相结合提供参数可更准确判断休克类型，评估血流动力学状态，指导循环管理；
• PiCCO系统可指导心功能不全患者的脱机过程，最优化血流动力学管理。

案例作者：张丽娜  中南大学湘雅医院重症医学科，主任医师