心力衰竭是我国老年人住院的最常见原因之一。约80%～90%的心衰住院事件是由于既往心衰恶化所致，而新发的心衰或终末期心衰患者只占住院事件的10%～20%。尽管住院期间的优化治疗可以快速减轻心衰患者的充血和呼吸困难症状，但心衰患者在出院早期却仍具有极高的死亡率和再住院风险。因此，Greene等将这一时期命名为“心衰出院后易损期”，简称心衰易损期。
管理好心衰易损期的患者，有助于顺利转变为慢性心衰，并维持长期稳定。反之，患者就会反复发生失代偿而再住院，病情迅速走向终末期，或出现各种严重合并症甚至死亡。
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定义
心力衰竭患者在出院后早期（通常是3个月内）易发生死亡或再住院等事件，因而将这一特殊时期定义为心衰易损期。
中国心力衰竭诊断与管理指南2018版也首次引入了这一概念，明确指出“心衰住院患者出院后2~3个月内死亡率和再住院率高达15%和30%，因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰的易损期”，提醒临床医生应注意HF患者出院早期的风险评估、监测、管理与治疗。
简而言之，心力衰竭易损期是指心衰患者在症状改善后出院的早期。由急性失代偿性心衰（住院）向慢性稳定性心衰转变的衔接阶段。
图1：心衰患者出院后早期：再住院率和死亡率高
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病理生理
1. 左心室舒张末期压力升高——血流动力学不稳定
心衰易损期的患者大多主诉肺循环和体循环的充血表现，如呼吸困难、端坐呼吸和外周水肿等。在接受静脉利尿药物和血管扩张药物可迅速地缓解肺循环和体循环的充血症状。尽管症状得到充分的缓解，其出院时脑钠尿肽仍未降低或仍显著高于正常人群，这提示心衰患者血流动力学仍未稳定。
2.充血状态改善不彻底
3.神经激素系统和炎症反应的过渡激活——加重病理性心脏重构
4.肝肾等外周器官损害
5.不充分的心律/心率控制
临床表现：心率快、血压低、活动耐力差；BNP、肌酐高；血钠低。
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心率对心衰的影响
1.短期有利
维持急性心衰患者血流动力学稳定。
2.远期有弊
（1）射血分数下降、心功能降低
黑色曲线（正常人）：随着刺激频率增加，心肌收缩力上升；
红色曲线（扩张型心肌病，心功能IV级）：随着刺激频率增加，心肌收缩力逐渐下降。
图2：起搏频率75次/分vs 55次/分，3个月后LVEF下降了4.7%
图3：对正常人（黑）和扩张型心肌病患者（红）的心脏进行不同频率刺激
（2）心衰症状加重及远期预后不良
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管理策略
1.识别高危患者
出院前BNP、收缩压、血Na+水平、心率及心衰住院次数均与出院后早期不良预后相关。因此，需特别关注BNP低、收缩压低、血Na+低、心率快及因心衰反复住院的患者。
2.药物治疗
（1）针对容量超负荷
利尿剂：心衰治疗的基础，减轻容量超负荷最常用的方法
血管扩张药：尽快消除充血状态并帮助稳定患者血流动力学
超滤：对于利尿剂抵抗的患者，可考虑超滤治疗
（2）针对心功能差
地高辛：
虽然地高辛并不能改善心衰患者的长期预后，但可以在不增加心率和心肌耗氧的前提下可显著改善心衰患者的症状。同时，地高辛也具有一定的神经内分泌调节作用，可抑制神经内分泌系统过度激活。地高辛的这些特点可能有助于HF 患者平稳度过HF 易损期，保证其向稳定的慢性HF 阶段过度。
由于心力衰竭患者心功能差，多合并慢性肾功能不全以及电解质紊乱，地高辛的耐受性和毒性也是临床需要担心的问题。
其他新型正性肌力药物：有待进一步研究。
（3）针对心率快
β受体阻滞剂
作为心衰患者控制心率的首选药物，β受体阻滞剂应用初期的药理作用是抑制心肌收缩力，表现为左心室每搏输出量及心输出量降低。为防止诱发和加重心力衰竭，开始应用时必须从小剂量起始，每隔2-4周剂量倍增，过早或过快的加量易导致心功能的恶化。
易损期的患者因心功能较差，短时间内不能加至较大剂量，患者的心率也因此不能得到满意的控制。
伊伐布雷定
是全球首个选择性、特异性窦房结If电流抑制剂。因心肌、血管均无If 通道，因此无负性肌力作用，也无血管扩张作用，不会恶化心功能，也不会降低血压。
在β受体阻滞剂基础上加用伊伐布雷定，两者可发挥协同的降低心率和改善症状的良好作用，并对患者的中长期预后也有益。
（4）针对病理性重构
优化抗重构药物治疗，如ACEI/ARB/ARNI，β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，SGLT2抑制剂等。
总结
1. 心力衰竭易损期是指心衰患者在症状改善后出院的早期。由急性失代偿性心衰（住院）向慢性稳定性心衰（出院）转变的衔接阶段。心功能差与心率快是心衰易损期的重要特点。
2.心率增快对心衰患者的长期预后是不利的，因此心率增快已不能简单看作心衰的一种普通的临床症状和心功能的一种代偿表现，而应视为防止心衰进展的新靶标。
3.心衰易损期患者常常因为不能耐受足够剂量的β受体阻滞剂而无法达到满意的心率控制，因此可以考虑小剂量β-受体阻滞剂联合伊伐布雷定来控制心衰易损期患者的心率。
参考文献：
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[4] Greene SJ, Fonarow GC, Vaduganathan M, Khan SS, Butler J, Gheorghiade M. The vulnerable phase after hospitalization for heart failure. Nat Rev Cardiol. 2015 Apr;12(4):220-9. doi: 10.1038/nrcardio.2015.14. Epub 2015 Feb 10. PMID: 25666406.
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