重症患者中心静脉导管管理中国专家共识(2022)

为规范重症患者中心静脉导管管理策略，亚洲急危重症协会中国腹腔重症协作组发布《重症患者中心静脉导管管理中国专家共识》，内容涵盖导管类型及特性、导管置管及维护、导管并发症处理等。

重症患者如何pick适合导管？^[1]

重症患者因需要快速大量补液、输注血管活性药物维持血流动力学稳定、长期静脉营养支持及反复、多次监测中心静脉压进行容量评估等原因，常需准确、迅速地留置中心静脉血管通路。

目前临床常用的中心静脉血管通路包括中心静脉导管（CVC）、经外周静脉置入的中心静脉导管（PICC）及完全植入式静脉输液港（IVAP）。共识认为，CVC和PICC均能满足重症患者的静脉治疗需求，可作为ICU患者留置中心静脉导管的首选。

PICC vs CVC，作何选择

置管选择PICC还是CVC，临床需结合患者病情危重程度、监测及治疗需求、技术因素及并发症风险等。相较于传统CVC，共识提出PICC具有诸多优势：

• 通过上肢更安全地插入，可避免气胸；
• 便于由护士主导的血管通路团队置入；
• 在凝血障碍、病态肥胖症、头颈部损伤等特定患者中有临床优势；
• 避免了CVC穿刺相关的机械性并发症，还可降低留置期间导管相关并发症发生率；
• 前端开口无瓣膜PICC可用于监测中心静脉压，且监测结果与CVC一致；
• 耐高压型PICC最大耐受压力300 psi，最大流速可达5 mL/s，能满足高流速输液、血流动力学监测以及高压注射造影剂等多种治疗需求，适合重症患者使用。

基于PICC置管的便捷性和安全性，其在重症患者中的应用逐年增多，特别适用于以下4类重症患者：凝血功能异常，穿刺出血风险高患者；病态肥胖症患者；头颈部损伤患者；输液持续时间≥15天的患者。

适合行增强CT检查的导管

增强CT检查对注射造影剂导管的抗压性要求比较高。目前临床可选择的静脉注射导管包括耐高压静脉留置针（部分型号）、耐高压注射型PICC和耐高压IVAP等。其中，耐高压注射型PICC最大可耐受压力达300 psi，最大流速可达5 mL/s。有研究报道末端瓣膜式高压注射型PICC完成的CT检查图像质量与传统静脉耐高压留置针比较，减少了伪影和侧支血管干扰，利于临床影像学诊断。而不耐高压的CVC则不推荐用于增强CT检查。

ICU置管操作如何兼顾效率与安全？

置管部位

重症患者留置中心静脉导管，要权衡风险与获益个体化选择。其中颈内静脉和股静脉置管会增加患者发生中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）和症状性深静脉血栓风险，而锁骨下静脉置入有气胸风险^[1]。相较于此，PICC自外周置入，远离气管、口腔和鼻分泌物，CLABSI和术后出血风险更低^[2]。

对于以行血液透析为目的的CVC置管，应结合患者治疗需求、疗程、技术因素及并发症风险进行选择。首选股静脉置管，同时注意评估感染风险^[1]。

置管操作^[1]

置管时，传统标记法穿刺依赖于解剖结构的可视化及对血管的触诊，由于个体变异性，传统定位方式并不完全可靠。因此共识推荐采用超声检查引导下中心静脉置管，一次性成功率更高、穿刺及置管时间段短、安全性更高、并发症发生率低。

导管进入后，导管尖端位置宜位于上腔静脉下1/3段到上腔静脉与右心房连接处，若位置过浅或过深均将引起中心静脉压偏高或偏低。为准确确认PICC置管深度，建议使用心电图联合血管导航尖端定位系统，该方法与盲穿和胸部X线片检查定位相比，可缩短治疗等待时间避免导管异位，并使患者X线暴露降至最小。

如何有效管理导管相关常见并发症？

导管相关性血流感染^[1]

对于重症患者，预防CLABSI最可靠的方法是避免不必要的血管内导管。如患者有置管需求，应合理选择导管类型。共识指出，PICC的CLABSI发生率显著低于非隧道式CVC，而含抗感染涂层的中心静脉导管的CLABSI发生率低于普通非涂层导管。

此外，皮肤消毒剂、封管液、敷料的应用也与CLABSI的发生密切相关。

• 皮肤消毒剂：建议选择含醇氯己定的皮肤消毒液，若患者对其不耐受，可选择氯己定溶液或聚维酮碘溶液。
• 封管液：建议使用牛磺罗定、枸橼酸盐和酒精封管。
• 敷料：通常选择固定牢固、无需频繁更换的透明敷料，穿刺部位渗液或患者大量出汗时可选纱布敷料。

置管后，临床医务人员应定期评估导管情况，无感染征象时不宜常规更换导管。如患者诊断为CLABSI，需评估患者情况后决定是否拔除导管（表1）。

表1 发生CLABSI后保留或拔除导管的情况

注：CLABSI：中心静脉导管相关性血流感染

导管相关血栓

中心静脉导管相关血栓的发生涉及导管因素、患者因素及治疗因素，其预防应针对风险因素采取措施^[1]。

• 血管通路选择：在满足治疗需求前提下，应选择外径最小、管腔数量最少、创伤最小的输液装置。
• 置管血管选择：推荐在置管环节使用超声引导。
• 导管尖端位置：所有中心静脉导管的尖端均位于上腔静脉下1/3或右心房与上腔静脉交界区。
• 降低导管失功风险、正确使用冲封管技术：应用正确顺序进行导管夹闭和分离注射器，减少血液回流；同时输注≥2种药物时应核查药物相容性，并在每次输液前用0.9%氯化钠溶液充分冲洗管路，或更换输液器。
• 物理预防措施：在条件允许时，鼓励使用非药物措施预防血栓，包括置管肢体早期活动、正常日常活动、适当的肢体锻炼和补充足够的水分^[3]。

一般情况下，导管相关血栓临床表现不明显且有自限性，因此共识不推荐常规筛查。但若患者出现血栓相关症状，可行超声检查；若高度疑似导管相关血栓但超声检查阴性，且D-二聚体高，建议行静脉造影以进一步确诊。

明确诊断为导管相关血栓的患者不推荐常规拔除导管，而应在抗凝治疗下继续保留导管并用于临床治疗。如果患者治疗已不需要该导管、导管功能丧失、导管位置异常或患者合并CLABSI，可充分评估相关风险后拔除，并在拔除前充分抗凝^[1]。

中心静脉导管的综合管理要求临床医师从导管选择、置管操作、日常维护至并发症防治面面兼顾，如此才能守护好重症患者的“生命通道”！

参考文献：

[1].亚洲急危重症协会中国腹腔重症协作组. 重症患者中心静脉导管管理中国专家共识（2022版）[J]. 中华消化外科杂志, 2022, 21(3): 313-322.

[2].Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications)[J]. Clinical nutrition, 2009, 28(4): 365-377.

[3].傅麒宁, 吴洲鹏, 孙文彦,等. 《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》临床实践推荐[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2020, v.27(04):30-36.