本栏目由首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心李虹伟教授团队与中国医学论坛报合作推出。
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本期话题：“介入无植入”之药物涂层球囊
本期作者：首都医科大学附属北京友谊医院 刘青波 陈晖
药物涂层球囊（DCB）通过球囊扩张将抗增殖药物快速释放到局部血管壁，从而达到治疗冠状动脉狭窄的作用。
传统的新一代药物洗脱支架（DES）是治疗冠状动脉狭窄的主要介入手段，DES除了具有抗内皮增殖的作用外还能起到局部支撑的作用，但是其仍然有10%左右的再狭窄率。
就目前心脏介入技术而言，支架植入和药物球囊扩张均为成熟的技术，就冠状动脉病变本身而言，支架和药物球囊各有千秋，二者皆可在合适的介入策略中发挥重要作用。
本期友谊“心”视野将带领大家一起了解“介入无植入”之药物涂层球囊。
DCB通过局部向血管壁释放抗增殖药物，从而抑制内膜增生。由于无金属网樑，从而大大减小血栓风险，故DCB术后通常仅需要1～3个月双联抗血小板治疗（DAPT）。
目前全球上市的DCB有十余种，大多是以紫杉醇为基础的药物涂层。
基础研究显示紫杉醇能够有效抑制细胞有丝分裂，还可以抑制平滑肌细胞迁移和表型改变。
紫杉醇脂溶性良好，能够在球囊贴附血管壁时快速被血管壁组织摄取。
单纯紫杉醇生物利用率低，目前广泛采用以紫杉醇为基础的混合药物涂层。
多项临床试验均证实了DCB在治疗多种冠状动脉狭窄病变、小血管病变、分叉病变等方面的疗效和安全性。
临床中可以考虑应用DCB治疗的冠脉狭窄病变有以下几种。
ISR主要表现为内膜过度增生伴有新生粥样斑块，目前DCB治疗ISR无论国外还是国内指南，均为ⅠA类推荐。
DCB与普通球囊和药物洗脱支架相比，在治疗ISR时显示出更好的有效性和安全性，可以避免再次植入支架。2014年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）心肌血运重建指南推荐使用DCB治疗各类ISR（包括裸金属支架）证据等级为ⅠA级。
研究显示，不同的DCB治疗ISR的效果并不十分相同，DCB并不具有类似效应。
因为再狭窄的机制不同，DCB的远期疗效也不同，建议应常规对ISR病变性质进行腔内影像学检测，明确是新内膜增生或纤维增生斑块还是新的动脉粥样硬化斑块。
DCB治疗新内膜增生预后更好，但仍然建议DES-ISR首次治疗首选DCB，以避免再次植入支架导致一处血管多层金属梁的问题。
针对那些经常规预处理残余狭窄仍较严重的ISR病变，建议不要轻易应用DCB治疗，建议先行旋磨或激光处理后再评估是否应用。
尽管支架技术平台不断进步，冠状动脉小血管(内径≤2.75 mm)植入支架后的再狭窄发生率依然很高。
“小血管”并非不重要的血管，但是对于小血管而言，植入支架后期管腔丢失更明显，ISR发生率更高，应用DCB相对安全，且远期管腔通畅率更高。
BELLO研究是目前比较DCB和紫杉醇洗脱支架治疗小血管病变最大的临床随机试验，提示DCB防止支架内晚期管腔丢失明显优于DES，尤其是单纯DCB治疗方案效果更佳。
目前有国内单中心的研究及很多注册研究及回顾性研究提示单用DCB策略针对Denovo大血管同样是安全和有效的，但目前尚缺乏大规模的临床研究证据。
以往临床上冠状动脉分叉病变的处理策略以双支架为主，虽然能够获得更好的即刻影像学效果，但是其操作复杂，远期支架内血栓、再狭窄发生率较高，需要接受DAPT的时间更长。
目前分叉病变的处理更多地采用单支架技术，分支血管可以采用DCB处理，即刻效果和远期管腔通畅率都更好。
新近研究显示，单纯DCB治疗冠状动脉原位病变可显著增加晚期管腔直径，从而证明在小血管病变以及分叉病变等原发病变的治疗中，单纯DCB或可作为DES的替代疗法。
DCB治疗冠心病国际专家共识推荐应尽量尝试仅采取DCB策略，大多数主支血管单用DCB治疗即可；主支血管和边支血管均应用DCB治疗也是可选择的策略之一。
临床中可以考虑应用DCB治疗的特殊临床情景有以下几种。
高龄、严重肾功能衰竭、合并房颤需要口服抗凝药物、人工心脏瓣膜植入术后、恶性肿瘤近期拟行手术治疗、消化道溃疡无法长期耐受双抗的患者，或者既往有过支架内急性血栓形成的患者推荐优选DCB。
对于原发病变仅应用DCB治疗的患者，持续应用DAPT的时间为4周，使得DCB在高出血风险患者中更有优势。
糖尿病患者ISR发生率高，DCB治疗效果良好。
冠状动脉狭窄合并肌桥，即严重狭窄的同时合并肌桥。肌桥一般来说对人无害，但是长期收缩刺激可能导致局部粥样硬化斑块形成。然而，肌桥处不适宜植入支架（可能导致冠脉穿孔），因此DCB可能是处理此类病变的一种策略。
个别患者拒绝体内植入异物，植入异物可能对其心理造成不必要的沉重负担，反而不利于其疾病的恢复。
另外笔者曾遇到一位金属过敏的患者，其皮肤接触金属会引起严重的过敏反应，故出于安全考虑，我们根据其病变特点选择了DCB处理，预后令人满意。
PEPCAD-NSTEMI研究表明，在非ST段抬高型心肌梗死（62例）中，急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）单用DCB策略不优于支架治疗，而在ST段抬高型心肌梗死（93例）的REVELATION研究中也发现了类似的结果。但目前相关研究均非大样本的研究，有待进一步证实其安全性和有效性。
DCB治疗冠心病最新国际专家共识指出，有明确血栓征象的病例尽量避免使用DCB。
预扩张采用传统的顺应性球囊或者非顺应性球囊适中压力（8～14 atm）扩张以避免出现夹层，如果预扩张不充分，可以采用切割球囊或者棘突球囊进行充分预扩张。针对特殊类型的病变，也可以应用旋磨、激光、震波碎石、斑块切除装置等进行预处理。
推荐腔内影像（如血管内超声、光学相干断层成像）评估预扩张效果。
血管没有夹层或者A、B型夹层；
前向TIMI血流3级；
残余狭窄≤30%。
值得注意的是，DCB是输送药物的工具，不能试图利用其解除病变部位的狭窄。
为避免预处理部位或支架部位与药物球囊之间的“地理缺失”，要确保DCB覆盖预处理部位长度并超出边缘各2～3 mm。
另外，使用DCB时勿用手触摸或者生理盐水浸泡以防止药物丢失，DCB进入人体后应于2 min内送达病变部位并贴壁持续扩张30～60 s，且其为一次性使用，避免重复使用。
DCB扩张后应多体位投照，一旦发现严重夹层，应立即补救性植入支架。但C型夹层是否需要植入支架争议较多，目前造影指征主要看管壁的夹层是否有造影剂滞留，如出现明确的滞留建议补救性植入支架，出现夹层后进行5～10 min的动态观察是判断夹层严重性简单而有效的方法，有时甚至需要观察半个小时以上再决定下一步介入策略。
血管的关键部位，如左主干或者左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）开口及近段，估计术后急性闭塞可能造成严重后果；
预扩张后有明显的夹层（C型夹层及以上）；
病变预处理后弹性回缩明显，残余狭窄＞30%；
血栓负荷重，需要尽快恢复血流灌注。
在出现扩张后夹层或残余狭窄较大时，血流储备分数（FFR）是行之有效的客观评估手段。
既往研究认为，FFR界值＞0.90是血管功能改善的良好指标，2年随访中再狭窄发生率低。但近期研究认为，0.80甚至0.75也是可以接受的界值。
DCB治疗冠心病最新国际专家共识推荐0.80作为界值供参考。
1～3个月
1～3个月
时间取决于DES，但至少1～3个月
根据当前指南要求的DES术后DAPT时长执行。
稳定性冠心病患者DES术后至少接受6个月的DAPT；
非 ST 段抬高急性冠脉综合征患者DES术后至少接受12个月的DAPT。
众多临床研究证据表明DCB治疗ISR、小血管病变、分叉病变以及高出血风险患者有良好的疗效和预后。但是DCB仍然面临一些问题，比如血管弹性回缩仍然是冠脉再狭窄的重要原因，再狭窄之后还能否继续应用DCB有待更多的临床研究数据支持，所以DCB还不能取代药物洗脱支架。
李虹伟主任
首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统，1952年开展心血管内科临床诊疗工作。目前实施两院（西城院区+通州院区）一科的同质化管理模式。
心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成，床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室，床位总数141张。在李虹伟主任的领导下，近年来心内科蓬勃发展，年门诊量18.4万人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入诊疗总数近3000例，器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者，在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣狭窄；经导管封堵术治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等；肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术；以及针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术。
心内科具有博士生导师3名，硕士生导师7名，培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。
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