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静推？肌注？如何选择
提到严重过敏反应，大家第一反应想到的药物是什么？没错，就是肾上腺素！由于肾上腺素可以刺激血管的受体，从而收缩血管、兴奋心脏引起血压增高，继而可以舒张支气管的平滑肌的痉挛，消除水肿，最后达到缓解呼吸困难，解除休克的目的。其一直是公认的严重过敏反应的首选治疗药物。但关于肾上腺素在严重过敏反应中如何给药的问题，一直有许多争论。
那么今天，我们就好好掰扯下临床上该如何正确使用肾上腺素这位“抢救大神”，满文干货，请往下看~
根据2020年世界过敏组织（WAO）对严重过敏反应的定义[1]，严重过敏反应是指系统性的超敏反应，通常发病迅速，可导致死亡，累及气道、呼吸和/或循环系统重度反应可危及生命，可能不并发典型的皮肤表现或循环休克症状。
符合下列临床标准之一极有可能出现严重过敏反应:
（1）典型的皮肤表现合并其他至少一个系统表现(呼吸系统、心血管系统、胃肠道系统)；
（2)暴露于已知或可疑变应原后出现的低血压或支气管痉挛或喉部症状，可无典型皮肤表现[1]。
▎肌内注射肾上腺素——首选[1]
首选肌内注射肾上腺素，因为肌肉注射肾上腺素可以较快地达到治疗所需的血药浓度和组织浓度，在大多数情形下起效较快，且具有较好的安全性（如心血管不良事件包括严重高血压，室性心律失常的发生风险较低）。
注射的部位为大腿中部外侧。因大腿外侧肌部位皮下脂肪少，肌束厚，神经血管都在内侧，可操作面积大，更方便过敏患者自行注射。必要时可隔着裤子注射。
但需要强调的是，肌注肾上腺素虽然为一线用药，但目前临床使用不足。肾上腺素的使用剂量为0.01mg/kg，肌注最大剂量为0.5mg。简化的用药方案见表1。
根据症状缓解情况，可于5-15min重复一次。对于合并有气道痉挛的患者，可以吸入β2受体激动剂，如沙丁胺醇。但需要注意的是，吸入或雾化吸入支气管扩张剂不能替代肌注肾上腺素。上气道梗阻时，可使用雾化肾上腺素。
需定时评估患者，血压、心率、血氧饱和度和意识状态（需要重复剂量的肾上腺素治疗的患者需警惕双相休克，约50%双相休克发生在首次发作后的6-12h）。
表1 肾上腺素使用剂量
▎静脉注射肾上腺素——有条件使用[2]
此外，以下两种情况下可以静脉注射肾上腺素：
静脉注射的用法用量为：
Ⅲ级反应：≥14岁儿童及成人0.1-0.2mg，<14岁儿童2-10μg/kg；
Ⅳ级反应：≥14岁儿童及成人0.5-1mg，<14岁儿童0.01-0.02mg/kg；
浓度为0.1mg/mL（1:10000），即将现有1mL：1mg规格的肾上腺素注射液稀释10倍即可；
3-5min后效果不理想可以重复给药。
▎静脉滴注肾上腺素——有条件使用[2]
（1）对于Ⅱ，Ⅲ级反应患者，静脉注射/肌内注射肾上腺素2-3次后，或ICU内/手术期间已经建立静脉通路并得到监护后，可以静脉滴注肾上腺素；
（2）对于Ⅳ级反应患者，症状改善但未完全缓解时，可以考虑静脉滴注肾上腺素。
静脉滴注的剂量和浓度为：
3-20μg/（kg·h）；
浓度为0.1-0.004mg/mL（1:1000-1：25000），即将现有的1mL：1 mg规格的肾上腺素注射液稀释10-250倍。
▎皮下注射肾上腺素——不推荐使用[2]
不推荐在严重过敏反应的紧急救治中皮下注射肾上腺素。
参考文献：
[1]CardonaV，AnsoteguiIJ，EbisawaM，etal．Worldallergyorganizationanaphylaxisguidance2020［J］．WorldAllergyOrganJ，2020，13:100472．
[2]李晓桐,翟所迪,王强, 等.《严重过敏反应急救指南》推荐意见[J].药物不良反应杂志,2019,21(2):85-91.
