一、病情介绍
基本信息
患者男性,67岁,公务员退休。主诉:乏力、气短20 d,发热3 d。入院日期:2021年10月30日。
现病史
20 d前无明显诱因出现乏力、气短,活动后加重,伴腹胀、纳差,就诊于长安区人民医院住院治疗,查胸部CT提示双肺磨玻璃样渗出影,给予「头孢哌酮舒巴坦钠、莫西沙星」抗感染及平喘化痰等治疗无缓解。3 d前出现发热,测体温38.5℃,感气短、乏力症状逐渐加重,复查胸部CT提示双肺病灶较前加重。为进一步治疗转至我院。
既往史、个人史及家族史
2个月前出现「皮疹」,以躯干背部、双下肢为著,于外院皮肤科诊断「过敏性皮炎」,给予「氯雷他定片、润燥止痒胶囊、甲泼尼龙」治疗6 d后皮疹消退。1个月前诊断为「慢性胃炎」,自服「吗丁啉、保和丸、香砂养胃丸」治疗。吸烟史20余年,约20支/周,未戒烟,无饮酒史。父亲因「横纹肌肉瘤」过世,母亲因「脑瘤」过世。
体格检查
T 38.1℃,P 96次/min,R 40次/min,BP 127/71 mmHg,SpO296%(面罩吸氧6 L/min)。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。心脏、腹部查体未见异常。双侧掌指关节伸面、近端指间关节伸面、肘关节伸面可见红色斑片状、脱屑样皮疹,呈对称性分布。关节无肿胀、畸形,双下肢无水肿。
辅助检查
胸部CT:2021年10月21日外院胸部CT可见双肺下叶背段及基底段出现间质性改变(图1)。10月29日复查胸部CT可见双肺磨玻璃样改变较前明显加重,双侧出现少量胸腔积液(图2)。
图1 患者胸部CT(2021-10-21)
图2 患者胸部CT(2021-10-29)
细胞分析五类:白细胞计数11.17×10^9/L,中性粒细胞百分比92.3%,淋巴细胞计数0.4×10^9/L。
初步诊断
重症肺炎,Ⅰ型呼吸衰竭;低蛋白血症;轻度贫血。
二、诊治经过
治疗方案
面罩吸氧;
病情演变
治疗3 d后,白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原均降至正常;但患者气短症状无明显减轻,复查影像学检查无明显改善(图3)。
图3 患者胸部CT(2021-11-03)
复查胸部X线片如图4所示。
图4 复查患者胸部X线片情况
临床思辨
双肺弥漫性间质性病变的诊断思路?
关注皮疹
患者双侧掌指关节伸面、近端指间关节伸面、肘关节伸面可见红色斑片状、脱屑样皮疹,呈对称性分布(图5)。
图5 患者皮疹
进一步检查
肌炎抗体(2021-11-02):MDA5 IgG(+),SSA/RO52 IgG(+)。
诊断
皮肌炎(MDA5阳性),快速进展型间质性肺炎,Ⅰ型呼吸衰竭;低蛋白血症;轻度贫血。
诊治经过
在原有治疗基础上,甲强龙500 mg qd×3 d→ 甲强龙80 mg qd →逐渐减量;人免疫球蛋白20g qd×5 d;肺部出现纤维化,加用吡非尼酮胶囊200 mg po tid,逐渐加量;排除肿瘤后,给予托法替布5 mg 2次/d+他克莫司0.5 mg 2次/d。
影像学变化
经过治疗,患者双肺磨玻璃样改变较前有所吸收,12月6日随访CT可见双肺间质性改变较前明显改善(图6)。
图6 患者影像学变化
心得体会
间质性肺病(ILD)是结缔组织病(CTD)患者常见的肺部并发症,临床工作中,如遇到肺间质性病变伴皮疹病例时,需积极排除结缔组织病。快速进展性间质性肺病(RP-ILD)的诊断需要「稳、准、快」。对于MDA5阳性-RP-ILD,强调联合治疗。CEA升高并非都是肿瘤,间质性肺炎时可伴有CEA增高。
三、MDA5阳性皮肌炎相关间质性肺病
MDA5阳性皮肌炎临床特征
抗MDA-5抗体是(黑色素瘤分化相关蛋白5)肌炎特异性抗体,与特发性炎性肌病高度相关的抗体,尤其与临床无肌病性皮肌炎相关,又称抗临床无肌病性皮肌炎(CADM)-140抗体。抗MDA5抗体阳性患者发生急性进展性肺间质病变以及皮肤病变的可能性大,可能提示预后欠佳。血清抗MDA5抗体浓度会随病情变化而发生改变。炎症性肌病(IM)临床主要关注三方面:肺部间质性改变,肌力变化,皮肤方面的改变(如皮疹、丘疹等)。
MDA5阳性皮肌炎的临床特征包括皮肤损害和系统损害,其中合并间质性肺病的概率较高,占42%~100%,39%~92%的患者可能会合并快速进展性间质性肺病(MDA5+DM-RPILD)。
MDA5+DM-RPILD
ILD进展:①症状表现为活动后气短恶化;②HRCT:ILD病变范围扩大;③肺功能(3项中符合2项):FVC下降≥10%,DLCO下降≥15%,休息或在心肺运动试验中SaO2 下降≥4%或PaO2升高≥4 mmHg。
CTD-ILD发病机制
遗传易感人群在受到如吸烟、化学物质暴露、感染、胃食管反流病等外部因素作用下,引起肺部损伤,尤其是肺上皮细胞损伤以及异常修复,引起肺泡巨噬细胞活化,中性粒细胞募集和氧化应激,随着时间的推移,ECM增加,进而导致肺间质纤维化。早期可有肺泡炎的表现,随着疾病进展,会出现肺泡间隔的增厚,胶原纤维的沉积,毛细血管床显著减少,出现肺泡结构的改变以及纤维化。间质性改变最初可能表现为免疫异常和炎症损伤,疾病发展后期会引起肺组织纤维化。
MDA5+DM病因和发病机制
Ⅰ型干扰素通路的异常激活在MDA5+皮肌炎发病中发挥重要作用。小核糖核酸病毒(甲肝病毒、柯萨奇病毒、鼻病毒、肠道病毒)感染可通过Ⅰ型IFN通路(IFN-α、IFN-β)激活MDA5;MDA5+DM-RPILD病例的血清IFN-α、铁蛋白、IL-8明显增高;此外,高铁蛋白血症是MDA5+DM-ILD的特征性表现。
MDA5+DM-ILD血清标志物
MDA5+DM-ILD血清标志物包括抗MDA5抗体、抗Ro52抗体、MAAs,此外,铁蛋白、LDH、KL-6也是相关的预后标志物。其他相关可预测因子如IL-5、YKL-40、IL-6等,后续仍需要更多的临床研究加以证实。
参考文献 (可上下滑动浏览)
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作者简介
阳甜
副主任医师,医学博士,硕士生导师;西安交通大学第一附属医院呼吸与危重症医学科;陕西省保健学会呼吸病学专业委员会委员;陕西省保健学会心肺预防康复专业委员会委员;陕西省医师协会呼吸科医师分会第一届委员会委员;陕西省医师协会睡眠医学专业委员会第一届委员会委员;西安医学会肿瘤学分会青年委员会委员;获得国家发明专利1项,负责陕西省科技攻关项目1项、陕西省国际合作项目1项;作为第一作者发表SCI论文6篇、中文核心期刊论文4篇,参编专著1部。
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