ARDS患者肺康复训练的流程及策略

本文来源：中华医学会灾难医学分会, 中国医师协会急救复苏与灾难医学分会, 中国医学救援协会救援防护分会. ARDS患者肺康复训练专家共识[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2022, 17(4):421-426.

肺康复训练流程

肺康复训练的目的是通过康复训练改善ARDS患者呼吸困难症状和肺功能障碍，机械通气患者能尽早脱机，降低肺部并发症如呼吸机相关性肺炎等的发生率，降低ARDS的致死率和致残率，缓解患者抑郁焦虑等不良情绪，缩短ICU住院时间，降低整体入院费用，最大可能恢复患者日常活动能力，提高生存质量。肺康复训练的具体操作流程见图1。

• 适用人群
  

经评估可以进行康复训练的ARDS患者均可开展肺康复训练。对于ARDS患者的年龄没有严格的限制，但具体到某些肺康复技术，需要遵守该项肺康复技术的适用人群指征，满足该技术适用人群条件，如气道廓清技术一般适用于16岁以上患者。

• 开始时机

在ICU中住院的ARDS患者，除具有不适宜肺康复训练的基础性疾病或身体评估不合格者，在ICU治疗的全程中均适合进行肺康复训练。并且，越早介入肺康复训练的患者，可能获益更大。ARDS患者自ICU转出或出院后，针对患者的不同临床残留问题，仍可采取分阶段的肺康复训练措施。不同的肺康复技术介入时机可能并不相同，一般说来患者生命体征平稳或最初达到稳定状态后，才可以进行气道廓清等治疗。而有些肺康复技术如康复教育、心理疏导等可在患者入院后即刻开展。

• 个性化原则

肺康复训练应遵循个性化原则，尤其对于基础疾病复杂、重度低氧血症、镇静、机械通气、肥胖（BMI>30 kg/m2）或合并肺外器官并发症的ARDS患者，应根据每一位ARDS患者的特殊情况由肺康复操作团队为其量身定制个性化的肺康复训练计划。个性化原则不仅体现在不同的ARDS患者之间，也体现在ARDS患者的不同发展阶段。

• 评估原则

大多数临床肺康复实践指南指出，在开始任何肺康复相关的健康训练计划之前，有必要对患者进行评估。对ARDS患者进行评估的目的，一是通过评估掌握患者肺功能水平，二是通过评估明确患者是否具备开展肺康复训练所需要的条件，如呼吸肌的肌力、肌张力、胸廓活动度、营养状态、运动能力等。

ARDS患者肺康复训练策略

• 肺康复训练策略
  

（1）肺康复常用技术：①体位变换与管理；②气道廓清技术；③胸廓放松与松动技术；④呼吸肌训练；⑤呼吸训练；⑥活动与运动训练；⑦咳嗽训练；⑧疼痛管理、姿势控制、核心肌群训练；⑨神经生理促进疗法；⑩中医理疗；⑪音乐疗法、心理干预、康复宣教。在实际运用中，可根据患者情况，有侧重性地选择不同的技术策略。

（2）ARDS患者全身标准化康复治疗手段：ARDS患者常由于病情过重，不能主动选择训练类型，或者因为体位受限及机械通气，不能进行常规的运动训练，康复师需要根据ARDS患者的实际情况设定训练计划。ARDS患者可采用的全身标准化康复治疗（standardized rehabilitation therapy，SRT）手段包含3种运动类型：①持续被动运动（continuous passive motion，CPM），包括上肢和下肢关节的重复活动。②物理训练，可进行床上移动、转移训练和平衡训练。③渐进式阻力运动，包括踝背屈、膝屈伸、髋屈伸、肘屈伸、肩屈曲外展。抗阻力训练也可通过使用弹性阻力带增加训练阻力。对于无意识或不能活动的ARDS患者，仍然可以进行一定强度的CPM以预防患者出现肌肉萎缩和挛缩。

康复物理治疗师根据患者的身体能力进行有针对性的运动训练计划，并通过多个疗程的锻炼使患者进步：①体位治疗：在患者生命体征允许的情况下，逐步增加抵抗重力姿势体位，可借助在颈肩位置摆放枕头、摇高床头15°~60°或特制治疗床来实现体位改变，最终目标是使患者能保持端坐甚至直立的体位。②早期活动：全程监测ARDS患者生命体征，根据患者具体情况调整用力程度、持续时间或活动范围，患者体力不支时可减少完成动作。如患者可与康复医师实现互动，则开始在仰卧位协助患者开展主动范围的活动练习，早期肢体训练方式按照以下方式进行：a. 关节活动，按照床上被动关节活动→床上主动关节活动→床边主动关节活动→协助离床活动的顺序循序渐进开展；b. 转移训练，即重复床、椅（或轮椅）之间的坐立转换；c. 步态练习和行走。如果患者可以耐受以上这些运动，可鼓励其逐渐增加可独立完成的功能性训练，训练持续到ARDS患者已经恢复到患病前的功能水平或出院后一段时间结束。③呼吸管理：主要目的是实现肺复张和气道廓清。肺康复训练过程中注意患者无呼吸做功增加或剧烈咳嗽发生。肺康复训练包括呼吸宣教及吸气肌训练（inspiratory muscle training，IMT）等，对于卧床特别是机械通气的ARDS患者，早期IMT受到很大限制，临床医师可以通过刺激膈肌达到训练的目的，也可以采取不同的通气策略结合肺康复训练，尽快实现肺复张。必要时也可通过高频胸壁振动（HFCWO）排痰或振荡正压呼气（OPEP）排痰设备进行ARDS患者的气道廓清治疗。

（3）ARDS患者肺康复训练后的评价：系列指标的评价，评估训练效果，指导患者进行进一步的康复，避免出现后遗症。

评价内容主要包括三个方面：一是对ARDS患者临床症状改善的评价。常用的评价指标包括：①呼吸功能评价，指标包括呼吸频率、氧合指数（PaO2/FiO2）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC和呼吸困难评分量表（MRC）等；②循环功能评价，指标包括心率、血压和心排血量；③发绀；④肺部啰音；⑤肺部影像学改变；⑥意识状态，可采用GCS评分量表进行评价。二是对患者住院治疗期间病情恢复的评价，常用的评价指标包括：①机械通气时间；②住 ICU 时间；③平均住院时间；④医疗费用；⑤28 d生存率；⑥是否发生并发症（如继发感染、呼吸机相关性肺炎、急性肾损伤等）。三是关于身体机能恢复和生活质量改善的评价，具体包括：①简易机体功能（short physical performance battery，SPPB）评价，SPPB评价通过对患者步态、步速、平衡和下肢力量进行评分，全面评估患者的整体机能状态。②肌肉功能和肌肉强度评价，ARDS患者常发生快速肌肉萎缩，导致肌肉无力和功能障碍。基于肌肉的功能测量和直接测量身体成分组成有助于了解ICU幸存者的功能恢复情况。③自我测试报告：包括简式功能表现量表（FPI）和36项目健康调查简表（SF-36 PFS）等。④6 min步行距离（six-minute walk distance，6MWD），是指患者在一般条件不变的情况下，以自定日常步速行走6 min所能完成的距离，是反映患者运动耐量和功能状态的常用指标。⑤徒手肌肉检查（manual muscle test，MMT），根据医学研究委员会（MRC）的标准进行评分。评分范围：0~60分，分值越高表示肌肉力量越大，<48分表示“ICU获得性肌无力”。⑥最大吸气压力（maximum inspiratorypressure，MIP），MIP可通过压力计测量，是衡量呼吸肌功能和力量的指标，也是衡量膈肌力量的一种重要的无创性标志。

另外，对于机械通气的重度ARDS患者进行肺康复训练期间的评价可集中在关节、肌肉功能恢复和呼吸问题改善等方面。关节、肌肉功能恢复评估内容包括：肌无力、关节僵硬、功能锻炼能力受损等指标。呼吸问题的改善包括气道分泌物滞留、肺不张和呼吸肌无力等症状的改善。

• ARDS患者出院后的呼吸康复治疗

ICU出院后的ARDS患者常伴随着全身功能损害以及与健康相关的生活质量下降，部分患者甚至出现创伤后应激综合征等心理障碍。有统计表明，在ICU出院的ARDS患者中，即使是很少有并发症的年轻患者，在出院后的5年之内，仍存在体能下降的表现；近1/3的ARDS幸存者再未能重返工作岗位；40%的ARDS幸存者在12个月的随访期间至少有一次再住院经历，再住院原因与出院后6个月的身体、精神和生活质量指标的下降密切相关。可见，对于ARDS患者出院后继续进行呼吸康复训练仍具有重要的临床意义。

ARDS患者出院后的肺康复策略主要包括呼吸功能复建、营养支持、心理情绪调节、肌肉功能锻炼等。肺康复训练应从稍小活动量开始，循序渐进地选择适宜的有氧运动方式，尽快使患者恢复到患病前的活动能力，避免出现训练损伤及其他严重并发症。

• 肺康复注意事项

（1）肺康复训练过程中常见问题和处理。在肺康复训练中应尽量避免出现以下问题，一旦出现，医护人员应避免慌乱，积极应对解决。①人工气道或中心静脉导管等管路脱落：在改变ARDS患者体位过程中应避免发生，如遇脱落，应暂时停止活动，请专科医生对脱落的管路进行处理。②直立性低血压：长期卧床的ARDS患者从床上坐起或直立于床边时，由于下肢血管容量的加大有可能发生直立性低血压。ARDS患者一旦发生直立性低血压，可以让患者改为卧床姿势，避免患者晕厥、摔倒，导致意外发生，并进行下肢肌肉按摩，促进血液回流。③心动过速或收缩压超过180 mmHg：当ARDS患者出现血流动力学不稳定状况，应立即停止肺康复训练，并请重症或心血管医生进行对症处理。④疲劳：疲劳是ARDS患者生命体征没有明显变化但导致肺康复训练中止的最常见原因。除休息之外，应加强对患者心理因素的干预，避免因疲劳形成对后续训练的抗拒心理。

（2）肺康复训练禁忌条件。ARDS患者出现以下情况之一，不建议开展上述康复训练：①被主治医生认为是垂死的或姑息治疗患者；②伴有活动性出血或胸背部骨折等影响肺康复训练的患者；③患者血流动力学指标不稳定；④过度肥胖，体质指数（BMI）>50 kg/m2；⑤存在影响脱机的神经肌肉疾病；⑥急性髋部骨折、上下肢骨折、颈椎不稳定性骨折或病理性骨折；⑦重度精神和认知障碍；⑧休克；⑨急性肺栓塞、肺心病；⑩重度肝肾功能障碍。

除上述对于肺康复训练的严格禁忌之外，尚应在以下两方面引起注意：一方面，重度ARDS的早期阶段，为避免由于应力增加导致的肺损伤，不应开展呼吸肌相关训练。另一方面，重症ARDS患者常需俯卧位通气，俯卧位通气时的肺康复训练，应充分考虑患者的特殊体位，采用相对安全的肺康复训练方式进行。

参考文献略