文章来自《心血管病学进展》2022年第8期
作者：李孟娟 李真 张秀杰 苏丽萍 刘萌垚 薛亚男 刘莹
(大连医科大学附属第一医院心内科，辽宁 大连 116021)
2021年美国心脏病学会杂志JACC发表的《心力衰竭患者的心脏康复：JACC专家共识》[1](以下简称《共识》)回顾了现有的证据和指南，强调心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)对于改善心力衰竭(heart failure，HF)患者的功能状态和临床结局的益处，强烈建议将CR作为患者标准管理的一部分，并为CR的实施提供了科学指导。现结合近年来国内HF患者CR的研究进展，对该共识的重点内容进行解读。
传统观点认为，HF患者运动有风险，通常不鼓励患者参加体育活动。近年来多项研究证明了长时间卧床和不活动的害处，并证实了锻炼和身体活动的安全性和明确的临床获益。CR目前被认为是慢性、稳定性HF患者临床管理的重要组成部分。在最新的美国HF管理指南中，将CR列为ⅠA类推荐[2]，虽然CR已被证明有明显的结果优势、成本效益和指南强有力的建议支持，但仍未被临床充分推广使用。 CR普及和实践不足源于多种因素，其中转诊、医保覆盖政策、依从性及对获益情况的认识是关键因素。中国CR主要聚焦于慢性HF患者，虽然起步较晚，但紧跟国际步伐，2020年中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会编写了《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》[3]。与中国HF患者CR的共识相比，美国心脏病学会杂志JACC发表的《共识》除了阐述CR的概念和组成部分、患者的获益机制、常见的运动类型、运动处方的制定外，还强调了CR非运动部分的内容、不同类型HF患者的CR及未来应关注的研究内容。
1 CR的定义及组成部分
与国内共识[3]一致，CR的目标不仅是改善患者的健康状态和生活质量(quality of life，QoL)，更强调了帮助HF患者建立自我管理技能的重要性。《共识》将CR定义为：CR是一个在医生监督下进行的计划或项目，包括医生提供运动处方、心血管风险因素纠正、心理社会评估和结果评估。专家小组强调，单纯的运动训练(exercise training，ET)不是CR，CR 计划是包含多个组成部分的综合干预，HF患者CR的主要内容应包括：(1)患者功能状态、身体活动能力和耐受性的基线评估；(2)HF和合并症的个体化风险评估；(3)个体化运动处方；(4)运动监测(包括远程监测)；(5)教育计划；(6)饮食和营养咨询；(7)戒烟计划；(8)适当的心理评估和治疗；(9)患者个体化康复进程和整体计划目标的监督；(10)药物使用的全面评估，包括剂量和依从性；(11)医患之间的沟通和互动等。CR已经从由医生监督进行的运动计划发展成为一个全面的、多学科的项目，CR的多学科团队通常由临床医疗主管、内科医生、护士、运动专家或生理学专家、营养师等组成，并与转诊医生、患者及其家属相互沟通、协作(图1)。
注:CR的共同组成部分在中心圆圈中表示;CR团队、HF管理团队、患者和照顾者以及参与过渡期管理的其他团队成员之间应密切合作和沟通,尤其在住院后出院、急性向非急性或转诊到长期护理机构的过渡期,在外圆中表示。
图1 CR和团队协作的常见组成部分
2 HF患者ET的获益机制
HF患者运动不耐受、慢性疲劳、各项活动能力下降是多种因素共同作用的结果，主要归纳为心脏核心机制和外周机制两大方面。作为核心的心脏心输出量不足和心室充盈压增高导致运动肌肉血液灌注不足，进而提早出现无氧代谢和肌肉疲劳；外周骨骼肌功能障碍，表现为外周氧摄取障碍及纤维类型、收缩效率和代谢的变化；其他内皮功能障碍、肥胖、交感活性增高、血管收缩以及炎性细胞因子水平增高等因素也参与其中。研究发现，HF患者进行ET可以逆转或抑制上述相关因素或机制(图2)。
图2 HF患者ET获益的作用机制
3 不同类型HF患者的CR
《共识》总结了不同类型HF的CR的获益证据。对于射血分数降低性心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)患者，ET在改善其QoL、运动能力，降低住院率方面的获益已经非常明确，但在左心室重塑和左室射血分数上的获益仅为轻度或具有改善趋势。实际上大多数HFrEF 患者接受CR后，虽然左室射血分数没有改善，但ET的作用机制仍然起着作用[4]，患者仍可临床获益。因此，《共识》指出左室射血分数的改善不应作为ET获得生理和临床益处的必要指标。
对于射血分数保留性心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)患者，一致证据表明 ET能够改善患者运动能力和健康相关QoL，并且对HFpEF患者来说是安全的。
对于近期急性HF患者，目前认为病情稳定后进行ET是安全可行的，可作为疾病管理方案的补充但证据有限。最近发表的随机多中心训练结合教育——联合治疗提高新近出院HF患者的预后(EJECTION-HF)研究[5]显示，对于近期因急性HF住院的患者，在HF治疗管理中加入医生监督下的康复中心，ET是安全和可行的，但并不能降低死亡或再入院的复合终点。
对于纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅲ级的进展期HF患者，如果患者能够耐受体力活动，长期ET可以改善每搏量、减轻心脏扩大、提高QoL。对于NYHA心功能Ⅳ级或D期的HF患者，目前尚无足够数据评价CR的有效性和安全性，国内则把NYHA心功能Ⅳ级列为CR的禁忌证[6]。同样值得关注的是，需要机械循环支持治疗和心脏移植的患者术后早期进行CR也可获益，持续左心室辅助装置治疗患者的CR(Rehab-VAD)研究[7]显示，中等强度的有氧ET是安全的，虽然峰值摄氧量(peak oxygen uptake，VO2 peak)未改善，但患者的健康状态、踏车时间和下肢力量有了显著的改善。
4 CR常见的运动类型
4.1 有氧运动
有氧运动是ET的主要形式，包括跑步、骑自行车、跳舞、游泳和其他运动。有氧运动已被证明可以逆转稳定型HF患者的左心室重塑，改善有氧能力和VO2 peak，减少心血管疾病的危险因素。中等强度持续训练(moderate continuous training，MCT)是最受推崇的ET方式，具有有效性、安全性，患者的耐受性也较好。
4.2 抗阻运动
有氧联合抗阻运动能显著改善HF患者的亚极量运动耐力、肌力和QoL。有氧运动和有氧联合抗阻运动都能有效改善HF患者的VO2 peak，但与有氧运动相比，抗阻运动更能增强肌肉力量和肌肉质量，对于改善HF患者的身体功能和减少功能障碍也有重要作用。与人们的担忧相反，《共识》指出，增加动态抗阻运动会使身体产生急性和慢性适应，例如心输出量、步行距离、运动能力、呼吸效率和QoL的改善，但不会对左心室重塑和N末端脑钠肽前体水平产生不良影响。
对于容易出现肌肉减少症和骨骼肌改变的HF患者，如老年人和女性患者，更适合通过抗阻运动提高其肌力和日常生活能力，如针对特定的肌群使用弹力带进行锻炼。然而，必须强调的是，抗阻运动只是有氧运动的补充，并不能代替有氧运动。且由于样本量少、临床研究有限等问题，关于阻力运动的安全性仍存在争议。
4.3 间歇训练和高强度间歇训练
《共识》强调，与持续运动相比，间歇运动能够有效提高大多数人的运动能力。间歇运动中，短时间的中等至高强度运动和较长时间的恢复运动交替进行，恢复阶段使患者可以处于低负荷或无负荷运动状态。高强度间歇训练(high-intensity interval training，HIIT)具有较好的安全性，能增加患者的VO2 peak和有氧能力，并且在逆转心脏重构方面优于MCT。也有相关证据表明，HIIT能够改善患者的生理状态、QoL和功能储量。对于虚弱、健康状态极差、肌肉减少症的患者而言，MCT实际上可以被视为HIIT，因为即使在较低的运动负荷下，对这些患者来说也可能是相当困难的。以往的研究中并无患者因为不能耐受高强度的训练而退出，但提高患者依从性以及安全性仍然是需要考虑的问题。《共识》认为，HIIT的方案需要进一步标准化，并根据患者的需求进行个体化调整。在以往研究的基础上，专家小组也将HIIT和MCT进行了比较(表1)。
表1 HF患者MCT和HIIT的比较
注：“+”越多表示该活动类型下对应条目的程度越高。
4.4 吸气肌训练
呼吸肌无力在HF患者中普遍存在，病因有很多种，包括机械和代谢因素或氧化应激。吸气肌训练有利于改善稳定型HF和呼吸肌无力患者的呼吸肌力量和呼吸困难，且多项研究已经证实吸气肌训练对于HFrEF和HFpEF患者的安全性和益处。当患者病情严重时，吸气肌训练可以帮助患者过渡到传统的CR，同时提高患者的心肺功能和QoL。在有氧运动的基础上增加吸气肌训练能够减少呼吸困难，增加VO2 peak和运动时间，并改善QoL。吸气肌训练也逐渐纳入到HF患者的个体化康复计划中。
4.5 局部肌肉训练
传统的CR主要是全身锻炼，国内指南尚未涉及局部肌肉训练。有研究[8]指出即使是小范围的局部肌肉锻炼也能显著提高运动能力，局部肌肉训练可以在不增加心输出量的情况下，改善患者的肌肉结构、提高氧运输和肌肉耗氧量。局部肌肉训练作为提高HF患者运动能力的一种重要训练类型，对于运动储备能力小、严重功能障碍的患者尤其有用。
5 制定运动处方的建议
专家小组强调，应在基线评估的基础上结合患者和治疗团队的目标制定个体化的运动处方，并且强调了患者参与运动处方制定的重要性。除了患者和CR团队外，转诊医生也应该了解患者的运动处方。《共识》总结了一种实用的方法来开发CR一部分的运动处方。
心肺运动试验(cardiac pulmonary exercise text，CPET)的基线测试可用于确定患者是否可以安全运动，这与中国共识相一致[6]，此外还要检查有无血压异常、早期缺血变化和明显心律失常。CPET的常用方法是使用Naughton方案中的跑步机测试，无法在跑步机上进行运动测试的患者，可以使用踏车试验和步行试验。在CPET期间，强烈鼓励患者达到Borg自感劳累分级量表(6～20级量表)评分>16分(16分相当于85%的费力)和呼吸交换率>1.05或1.10(运动时的通气反应：VCO2/VO2)。当无进行CPET的场所时，可以使用不需要交换气体的分级运动试验或其他方式来评估运动能力，如6分钟步行试验。运动强度的指导可以参考HF-ACTION试验[9]运动方案使用的心率储备(heart rate reserve，HRR)的百分数(表2)，以60% HRR为例，目标心率=静息心率+0.6×(峰值心率-静息心率)，峰值心率在患者最近运动时测量，静息心率是在静坐休息5 min后测量。对于持续性心房颤动或频发室性期前收缩的患者，HRR和心率监测仪不可用时，HF-ACTION试验建议采用Borg自感劳累分级量表来指导运动强度。
表2 HF-ACTION试验ET计划
对于正在服用β受体阻滞剂的患者，可能无法达到规定的心率，可以用12～14的自感劳累等级来指导运动强度。对于运动性缺血或心绞痛的患者，运动强度可设定为比开始心绞痛或缺血时的心率低10次/min。
如果患者可以耐受阻力训练，《共识》推荐使用有氧运动与间歇性抗阻运动相结合的互补模型，如插入10 s的步行。随着患者耐受程度的增加，可在10～12周逐渐增加运动持续时间和运动强度。对于严重衰弱的患者，建议使用超短程训练，休息联合5～20 s低到中等强度的间歇运动，有助于提高患者的功能状态。抗阻运动则可以从低重量和高重复次数开始，循序渐进，举重或弹力带的阻力运动类型更容易融入HF患者的日常活动中。有肥胖症的HF患者，可以使用吊带步行辅助装置或抗重力跑步机。
运动处方的方案通常遵循FITT原则：频率(F)、强度(I)、时间(T)和类型(T)。例如，患者被规定每隔一天(频率)进行中等强度(强度通常通过感知强度等级来判断，可以使用Borg自感劳累分级量表测量)的20 min(时间)的步行(类型)运动。《共识》列出了FITT的简化示例(表3)。
表3 HF患者CR的运动处方
注：*中等强度：目标心率的50%～69%；#高强度：目标心率的70%～<90%。
运动处方的功能状态获益可以通过患者症状的变化、NYHA心功能分级和QoL进行评估，通过CPET的VO2 peak或6分钟步行试验的变化进行测量。对于未参加正式CR项目的HF患者，《共识》认为“生活方式锻炼”(例如步行、尽可能走楼梯、步行去买菜、修剪花草和跳舞)以及有组织的活动和锻炼也可以获益(表4)。
表4 HF基于康复中心的CR和非中心运动计划的组成部分
6 CR的非运动部分
尽管运动疗法是 CR的核心，但其他组成部分也发挥着不容忽视的作用。这些成分可能是疾病病因和二级预防(例如营养、戒烟)的中心内容，也可能与常见的合并症(如抑郁)或并发症有关。非运动部分的评估和治疗是CR达到最佳效果的保证。
6.1 营养管理
饮食和营养是心血管疾病病理生理学的关键影响因素。各种饮食结构(如素食、地中海饮食等控制高血压的饮食方法)、钠摄入量和减重饮食等，都应纳入患者的基线评估中。由于肥胖可能掩盖肌肉萎缩问题，还要评估肥胖患者热量和蛋白质的摄入情况。根据患者症状、共病情况等的差异，需要为患者提供个体化的饮食咨询。在患者进行CR前使用标准化问卷评估患者的饮食情况，并为患者制定个体化目标和策略，在CR完成或接近完成时再次对患者进行营养评估，这些评估最好由营养师完成。为了保证患者得到充分的饮食指导，还可以定期对患者进行随访。
6.2 生活方式的改善
通过加强体育锻炼、避免肥胖、戒烟、保持健康饮食、降低胆固醇、保持血压和血糖正常等建立健康的生活方式，有利于降低HF终身风险，并能更好地维持心脏结构和功能。生活方式的改善通常贯穿整个CR。
6.3 心理干预
HF患者常出现抑郁、焦虑和轻度认知功能障碍，因此患者心理的评估应该是初始评估的一部分，并应该在康复期间的适当时间间隔内多次进行，常用的标准化评估问卷有贝克抑郁量表、患者健康问卷等。对于有严重抑郁和/或自杀风险的患者，应立即转诊给心理学专家并进行适当的治疗。对于有轻度抑郁和/或焦虑症状的患者，应该在康复期间进行干预。CR中的小组教育也应包括关于HF患者心理(压力、焦虑、抑郁和愤怒)干预的课程，有助于提供治疗和改善的策略。这部分应该主要由心理学专家和社会工作者进行。
6.4 健康教育
CR为患者提供了健康教育的理想环境。可通过小组教育和患者的个体化教育相结合的形式，常见主题包括：(1)营养：优质脂类、食盐、减重、食物标签的阅读、“谨慎”饮食和用餐行为；(2)HF症状的识别和监测；(3)HF的自我管理策略，包括体重监测和利尿剂的使用；(4)什么是HF？心脏的解剖学和生理学知识；(5)心血管疾病的术语和诊断；(6)HF常见的手术方法和设备；(7)治疗HF的药物和其他常用的药物；(8)HF合并症的自我管理策略；(9)戒烟；(10)心理社会压力的识别和管理；(11)工作、爱好以及康复之外的体育活动；(12)终生健康生活方式计划；(13)照护目标、临终关怀、与照顾者的沟通。
7 未来的方向
中国CR的参与度及转诊的依从性都处于较低水平[10-11]。CR计划主要以患者长期的有氧训练为基础，这对那些有工作时间冲突、活动选择有限和收入不能保障的患者，维持治疗依从性具有挑战性。《共识》主要提出了以下提高患者参与的措施(表5)。
表5 提高CR转诊率和依从性的策略
7.1 新的康复模式
近年来，出现了多种新的模式，包括居家CR，基于移动设备、互联网或社交媒体平台的CR，自我监测设备联合护士定期来访，基于社区的CR以及远程监测。在就医困难的农村和新冠病毒大流行期间，将信息技术(电话、互联网、远程医疗等)与居家CR相结合的模式正在迅速发展。技术的参与可以对患者进行监测，有利于提高患者的健康意识、参与度、坚持率等。将此与计步器、蜂窝通信、可穿戴技术、全球定位设备、植入设备等相结合，还可以帮助监测患者身体活动和病情进展，督促患者活动，维持患者的康复计划。较新的运动模式比如抗阻运动、短时间HIIT或吸气肌训练，以及其他健身方式如瑜伽和太极拳都可以作为传统ET的补充。
7.2 克服转诊障碍
患者在转诊和获得参加CR的权利方面存在很大差异。老年患者、女性以及少数人种等是美国转诊CR的重要影响因素。不同CR模式、医保覆盖策略和卫生政策变化等根据不同患者人群、卫生保健系统和区域需求进行调整，有助于克服转诊中的困难。《共识》建议优化药物治疗与CR同步进行，病情稳定的患者无需等待6周的优化药物治疗即可转诊至CR。《共识》提出了关于提高患者转诊的策略(表5)。
综上所述，CR对于改善HF患者的功能状态、QoL和结局指标具有重要意义。提高CR的覆盖率、转诊率及依从性，将CR发展为HF患者标准管理的一部分，需要医护人员、医疗保健提供方及政府政策等多方的共同努力。
参 考 文 献
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Interpretation of Cardiac Rehabilitation for Patients with Heart Failure:JACC Expert Panel
LI Mengjuan，LI Zhen，ZHANG Xiujie，SU Liping，LIU Mengyao，XUE Yanan，LIU Ying
(Department of Cardiology， The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University， Dalian 116021， Liaoning， China)
【DOI】
10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2022.08.020
基金项目：国家自然科学基金(82170385)
收稿日期：2022-04-11
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