ICU中的发热

应急总医院急危重症医学中心 孟昌 缪国斌

重症行者翻译组

ICU发热的定义

IDSA关于ICU中发热的体温截断值设定为38.3℃（＞101°F），但针对粒细胞缺乏症、应用对乙酰氨基酚或老年患者发热体温截断值设定稍低（38℃/100.4°F）。

关于体温调节：

我们机体的下丘脑视前区存在体温调定点，下丘脑通过调节机体对热量的保存、产生和散发尽可能降低体温变化。

体温升高的两大类疾病：

1）发热：体温调定点上移；致热源合成增多促使体温调定点上移；下丘脑前部激活产热；

2）过高热：无法控制的热量生成（恶性高热）；散热受损（中暑）；【此时体温调定点无变化】。

潜在原因：发热的病因是十分广泛的。

住院不久即出现发热→考虑社区来源；

住院数天后出现发热→考虑院内获得。

感染性因素：肺炎；胆囊炎；静脉导管感染；自发性细菌性腹膜炎；艰难梭菌感染；导管相关感染；手术部位感染；蜂窝织炎；

非感染性因素：

外科术后；

药物相关：几乎所有药物均可-最常见的如抗生素；

医疗相关的过高热：血清素综合征-抗抑郁药，止吐药，抗惊厥药；恶性高热-琥珀酰胆碱触发 治疗时注意中毒剂量；神经阻滞剂恶性综合征-氟哌啶醇；

深静脉血栓/肺栓塞；

肺部炎症：急性呼吸窘迫综合征；机化性肺炎；胶原血管病；吸入性肺炎；

神经源性发热：下丘脑体温调定点功能障碍；也经常见于蛛网膜下腔出血、自发性颅内出血、创伤性脑损伤，尤其是有脑室受累时；此时患者发热应用退热药效果不佳，可观察到机体颤抖可伴颅内压升高。

临床思路：

*因为发热病因包括感染因素及非感染因素，不要只是依赖大量的实验室及放射科检查；

*重视体格检查（肺部听诊-爆裂音、干啰音等；痰液；外科手术部位/静脉导管局部皮肤外观；肢体肿胀或红斑）；

*密切关注临床症状及检查发现；

肺炎/呼吸机相关性肺炎征象：胸片、痰培养；

胃肠道反应：艰难梭菌检测；右上腹超声-无结石胆囊炎；其他腹部影像学检查-腹腔/盆腔CT；

血流或静脉导管感染征象：血培养；导管尖端培养；降钙素原；CRP；超声-观察有无深静脉血栓；

担心脑膜炎应考虑行腰椎穿刺；

担心自发性细菌性腹膜炎应考虑行腹腔穿刺。

临床决策：治疗原发病

抗生素应用：感染性休克、粒缺患者发热、有明确支持感染的检查结果或临床症状时；

退热药（有争议）：存在高热或当发热可能进一步恶化病人病情；

干预时机：如果病人存在感染性休克征象或者已存在皮肤黏膜的改变，那么干预手段不必等到发热持续72小时再实施。